Hinweis: Bitte bringen Sie diese ausgefüllte, unterzeichnete und ggf. gestempelte Bescheinigung im Original
mit zum 1. Impftermin. Ohne Vorlage der Originalbescheinigung kann keine Impfung erfolgen!
Seite 2 von 2
Hiermit wird bestätigt, dass
die vorgenannte mit erhöhter Priorität (§ 4 CoronaImpfV) anspruchsberechtigte Person (bitte ankreuzen)
o Mitglied eines Verfassungsorgans ist (§ 4 Abs. 1 Nr. 4 a) CoronaImpfV).
o in besonders relevanter Position bei Verfassungsorganen, in der Regierung oder Verwaltung, bei der
Bundeswehr, bei der Polizei, beim Zoll, bei der Feuerwehr, beim Katastrophenschutz einschließlich des
Technischen Hilfswerks, in der Justiz oder Rechtspflege tätig ist (§ 4 Abs. 1 Nr. 4 b) CoronaImpfV).
o in besonders relevanter Position im Ausland bei einer deutschen Auslandsvertretung, für von der Bun-
desregierung geförderte deutsche Auslandshandelskammern einschließlich Delegationen und Reprä-
sentanzen der deutschen Wirtschaft, die Germany Trade and Invest – Gesellschaft für Außenwirtschaft
und Standortmarketing mbH, für deutsche politische Stiftungen oder Organisationen und Einrichtun-
gen mit Sitz in der Bundesrepublik Deutschland in den Bereichen Krisenprävention, Stabilisierung, Kon-
fliktnachsorge, Entwicklungszusammenarbeit, humanitäre Hilfe oder auswärtige Kultur- und Bildungs-
politik oder als deutsche Staatsangehörige in einer internationalen Organisation tätig ist (§ 4 Abs. 1 Nr.
4 c) CoronaImpfV).
o als Wahlhelfer tätig ist (§ 4 Abs. 1 Nr. 4 d) CoronaImpfV).
o in besonders relevanter Position in weiteren Einrichtungen und Unternehmen der Kritischen Infra-
struktur tätig ist, insbesondere im Apothekenwesen, in der Pharmawirtschaft, im Bestattungswesen, in
der Ernährungswirtschaft, in der Wasser- oder Energieversorgung, in der Abwasserentsorgung oder
Abfallwirtschaft, im Transport- und Verkehrswesen sowie in der Informationstechnik oder im Telekom-
munikationswesen (§ 4 Abs. 1 Nr. 5 CoronaImpfV).
o in Bereichen medizinischer Einrichtungen mit niedrigem Expositionsrisiko in Bezug auf das Coronavirus
SARS-CoV-2 tätig ist, insbesondere in Laboren oder Personal ist, das keine Patientinnen und Patienten
betreut (§ 4 Abs. 1 Nr. 6 CoronaImpfV).
o im Lebensmitteleinzelhandel tätig ist (§ 4 Abs. 1 Nr. 7 CoronaImpfV).
o in Einrichtungen oder Diensten der Kinder- und Jugendhilfe oder in Schulen, die nicht von § 3 Abs. 1
Nr. 9 CoronaImpfV erfasst sind, oder an Hochschulen tätig ist (§ 4 Abs. 1 Nr. 8 CoronaImpfV).
o aufgrund ihrer Arbeits- und Lebensumstände ein deutlich erhöhtes Risiko einer Infektion mit dem
Coronavirus SARS-CoV-2 besteht (§ 4 Abs. 1 Nr. 9 CoronaImpfV).
_________________________________________
Ort, Ausstellungsdatum
______________________________________________
Unterschrift & ggf. Stempel
(Aussteller)
Diese Bescheinigung dient als Nachweis der Anspruchsberechtigung gemäß § 6 Abs. 4 Nr. 2 CoronaImpfV für
zwei Schutzimpfungen gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 (die zweite Impfung in entsprechendem zeitlichen
Abstand) in einem Impfzentrum des Landes Baden-Württemberg.
Wir weisen darauf hin, dass die Bescheinigung regelmäßig aktualisiert wird. Die aktuelle Bescheinigung finden
Sie auf der Homepage des Ministeriums für Soziales und Integration.
Diese Bescheinigung verliert ihre Gültigkeit nach 3 Monaten (ab dem Ausstellungsdatum).
Personal im Sinne dieser Bescheinigung sind auch Auszubildende und Studierende, die im Rahmen der Aus-
bildung in entsprechenden Einrichtungen tätig sind. Einrichtungen können auch Unternehmen sein.
