Bescheinigung zur Impfung gegen das Coronavirus SARS-CoV-2
gemäß § 6 Abs. 4 Nr. 2 CoronaImpfV
für Personen, die an Schulen und in der Kindertagesbetreuung tätig sowie hauptamt-
lich in Einrichtungen und aufsuchenden Angeboten der Kinder- und Jugendhilfe tätig
sind
vom 26.02.2021
Auf Grundlage der Verordnung zum Anspruch auf Schutzimpfung gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 (Corona-
virus-Impfverordnung – CoronaImpfV) vom 8. Februar 2021 haben u. a. Personen nach den §§ 2 bis 4
CoronaImpfV priorisierten Anspruch auf eine Schutzimpfung gegen das Coronavirus-SARS-CoV-2. Diese Be-
scheinigung gilt für Personen im Alter von 18 bis einschließlich 64 Jahren, für die mit der Öffnung zurück zum
Präsenzschulbetrieb und der Erweiterung der Kindertagesbetreuung ein erhöhtes Expositionsrisiko besteht
und ihnen gleichgestellte Personengruppen. Daher sind impfberechtigt aktuell Personen im Alter von 18 bis
einschließlich 64 Jahren mit unmittelbarem Kontakt zu Kindern/Schülerinnen und Schülern sowie weiteren zu
betreuenden Personen.
HINWEIS: Aufgrund der eingeschränkten Zulassung des Impfstoffs von AstraZeneca können Lehrpersonal, Erzie-
herinnen und Erzieher sowie in der Kinderbetreuung tätige Personen derzeit nur geimpft werden, wenn sie im
Alter von 18 bis einschließlich 64 Jahren sind.
Anspruchsberechtigte Person:
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Bescheinigung durch eine Einrichtung oder einen Auftraggeber:
Name und Art der Einrichtung oder des Auftraggebers:
Träger der Einrichtung oder Auftraggeber:
Anschrift:
Ansprechpartner:
Telefonnummer:
Hiermit wird bestätigt, dass die vorgenannte Person mit Kontakt zu Kindern und Jugendlichen/Schülerinnen
und Schülern in folgendem Bereich hauptamtlich tätig ist* (zutreffendes bitte ankreuzen):
o in einer Kindertagesbetreuungseinrichtung
o in der Kindertagespflege
o hauptamtlich in Einrichtungen und aufsuchenden Angeboten der Kinder- und Jugendhilfe (auch entspre-
chende Mitarbeitende des Jugendamtes)
o in einer Schule/schulischen Einrichtungen (Grund-,Werkreal-, Haupt-, Gemeinschafts- und Realschulen,
Gymnasien, SBBZ, Berufliche Schulen, Grundschulförderklassen sowie Schulkindergärten)
