Fillable Benefits Due an Incapacitated Declaration of Individual Claiming (California)

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Benefits Due an Incapacitated Declaration of Individual Claiming (California)

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Declaration of Individual Claiming
Benefits Due an Incapacitated
or Deceased Claimant
(COMPLETE BOTH SIDES OF THIS FORM)
Claimant SSN:
Claimant Name:
CED:
*This Declaration may be completed by one of the following:
• Legal heir of a deceased claimant.
• Legally authorized representative of a
physically or mentally
incapacitated claimant.
• The spouse of a physi
cally or mentally incapacitated claimant,
if there i
s no legally authorized representative.
• The registered domestic partner of a physically or mentally
incapacitated claimant, if there is no l
egally authorized representative.
• The parent of an unmarried, physically or mentally incapacitated
claimant, if there is no legally authorized representative.
I,
NAME OF REPRESENTATIVE
, residing at
STREET ADDRESS
CITY, STATE, ZIP CODE
, declare that I am the
*RELATIONSHIP/LEGALLY AUTHORIZED REPRESENTATIVE
of
NAME OF CLAIMANT
, hereinafter "claimant." I state that any and all State Disability Insurance or Paid
Family Leave benefit payments which I may receive as representative of claimant will be used on behalf of and for the benefit of the claimant or
his/her estate and for no other purpose. I hereby indem
nify and hold harmless the California Employment Development Department, hereinafter
"Department," for any misapplication of such benefit payments and for any loss, cost, damage, or liability which the Department may or will suffer
by reason of delivering such benefit payments to me as representative of the claimant. I understand that the use of such payments by me on
behalf of the claimant constitutes a release of any and all claims which claimant may have against Department for disability insurance or family
leave benefits. I declare that I am authorized by law to claim benefits because there is no other legally authorized representative of claimant. If
claiming benefits as the parent of an adult claimant, I declare that claimant is unmarried and has no registered domestic partner. If claiming
benefits as the parent of an unmarried minor, I declare that claimant's estate value is less than $5,000. I further declare that I am legally entitled
to claim any benefits due, owing, and payable to said claimant under the California Unemployment Insurance Code for the reason checked below.
Deceased. I declare that claimant died on
MONTH, DAY, YEAR
at
CITY
,
COUNTY
,
STATE
. I further declare that claimant was eligible to file for benefits provided by
Division 1, Part 2 of the California Unemployment insurance Code and that claimant, by reason of his/her death, is not capable of making
or filing a claim for such benefits. I
understand that benefits may be paid to claimant's heir only for days up to and including the date of
claimant's death.
Mentally Incapacitated. I have been informed by
PHYSICIAN OR PRACTITIONER
that claimant
is mentally incapable of making or
filing a claim for disability insurance or family leave benefits.
Doctor's Certification: I hereby certif
y that the above-named claimant is under my care and that, based on my examination, claimant is
mentally unable to make a claim for disability insurance or family leave benefits. I further certify that I am a
TYPE OF PHYSICIAN OR PRACTITIONER
duly authorized by the Employment Development Department.
PRINT OR TYPE NAME AS SHOWN ON LICENSE SIGNATURE OF ATTENDING PHYSICIAN OR PRACTITIONER
ADDRESS STATE LICENSE NUMBER
TELEPHONE NUMBER DATE
DE 2522 Rev. 10 (10-10) (INTERNET)
CU
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Physically Incapacitated. I have been informed by
PHYSICIAN OR PRACTITIONER
that claimant is
physi
cally incapable of making or filing a claim for disability insurance or paid family leave benefits.
Appointment by Claimant: I,
CLAIMANT
, residing at
ADDRESS
,
CITY
,
STATE
, hereby appoint
REPRESENTATIVE
as my true and lawful agent, herein "representative," to file a claim for (check one)
State Disability Insurance benefits
Paid Family Leave benefit
s
in my name, to execute for me any documents required in connection with such claim, and to accept any benefits made payable to me,
with full power of substitution or revocation. I instruct that my representative shall lawfully hold harmless the Employment Development
Department for any misapplication of benefit payments or any loss, cost, damage, or liability which the Department may suffer by reason
thereof. Due to my inability to sign my name, I hereby authorize and direct my above-named representative to sign my name to this
document.
Completed in the presence of myself and two witnesses.
SIGNATURE OF CLAIMANT OR
NAME OF CLAIMANT SIGNED BY REPRESENTATIVE
DO NOT PRINT
DATE
By
SIGNATURE OF REPRESENTATIVE
SIGNATURE OF WITNESS SIGNATURE OF WITNESS
ADDRESS ADDRESS
I understand that this Declaration is made for the sole purpose of obtaining such State Disability Insurance or Paid Family Leave benefits as are or
may be payable to claimant. I accept the responsibilities and obligations arising from acting in behalf of claimant in accordance with the California
Unemployment Insurance Code and authorized regulations pertaining thereto.
I declare under penalty of perjury under the laws of the State of California that the foregoing is true and correct.
Executed at
CITY
,
COUNTY
,
STATE
.
►
SIGNATURE OF REPRESENTATIVE DATE
DE 2522 Rev. 10 (10-10) (INTERNET)
CU
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Declaración de Individuo que Solicita
Beneficios que se Deben a un
Solicitante Incapacitado o Fallecido
(COMPLETE AMBOS LADOS DE ESTE FORMULARIO)
Nº de SS Solicitante:
Nombre del Solicitante:
Fecha de Vigencia:
Esta Declaración puede ser completada por uno de los siguientes:
● El Heredero legal de un solicitante fallecido.
● El Representante legalmente autorizado de un solicitante físicamente
o mentalmente incapacitado (vea la página 2 de este formulario).
● El cónyuge de un solicitante físicamente o mentalmente incapacitado,
si no hay un representante legalmente autorizado.
● La pareja doméstica registrada de un solicitante f
ísicamente o
mentalmente incapacitado, si no hay un representante legalmente
autorizado.
● Uno de los padres de un solicitante soltero que esté físic
amente o
mentalmente incapacitado, si no hay un representante legalmente
autorizado.
Yo,
NOMBRE DEL REPRESENTANTE
, que vivo en
DIRECCIÓN RESIDENCIAL
CIUDAD, ESTADO, ZONA POSTAL
, declaro que soy el
PARENTESCO/REPRESENTANTE LEGALMENTE AUTORIZADO
de
NOMBRE DEL SOLICITANTE DE BENEFICIOS
, en adelante el “solicitante.” Declaro que cualquier y todos los pagos de beneficios del
Segura Estatal de Incapacidad y del Permiso Familiar Pagado, que posiblemente reciba como representante del solicitante, se usarán a favor de, y para el
beneficio del solicitante o de sus bienes, y con ningún otro propósito. Por la presente, indemnizo y exonero al Departamento del Desarrollo del Empleo de
California, en adelante el “Departamento,” de cualquier mal uso de tales pagos de beneficios, y de cualquier pérdida, costo, daño o responsabilidad, que
posiblemente el Departamento sufra o sufrirá a causa de entregarme tales pagos de beneficios a mí como representante del solicitante. Entiendo que el usar yo
tales pagos, a favor del solicitante, constituye una liberación de cualquier y todas las solicitudes de beneficios que el solicitante posiblemente tenga en contra del
Departamento por beneficios del seguro de incapacidad o del permiso familiar. Declaro que estoy autorizado legalmente a solicitar beneficios porque no hay otro
representante legalmente autorizado del solicitante. Si se solicitan beneficios como uno de los padres de un solicitante adulto, declaro que el solicitante está
soltero, y no tiene una pareja doméstica registrada. Si se solicitan beneficios como uno de los padres de un menor soltero, declaro que el valor de los bienes del
solicitante es menos de $5,000. Además, declaro que yo tengo derecho legalmente a solicitar cualesquier beneficios que se deban, adeuden y sean pagaderos
a dicho solicitante bajo el Código del Seguro de Desempleo de California por la razón que se indica a continuación.
Fallecido.
Declaro que el solicitante murió el
MES, DÍA, AÑO
en
CIUDAD
,
CONDADO
,
ESTADO
. Además, declaro que el solicitante tenía derecho a solicitar beneficios conforme a
la División 1, Parte 2 del Código del Seguro de Desempleo de California y, que el solicitante por motivo de su muerte, no puede presentar una solicitud
por dichos beneficios. Entiendo que es posible que los beneficios se paguen al heredero del solicitante, únicamente por los días hasta, e incluyendo,
la fecha de la muerte del solicitante.
Mentalmente Incapacitado.
Me ha informado
MÉDICO O MÉDICO GENERAL
que el
solicitante está mentalmente incapacitado para presentar una solicitud de beneficios del seguro de incapacidad o del permiso familiar.
Certificación del Médico: Por la presente, certifico que el solicitante citado anteriormente está bajo mi cuidado y que, en base a mi reconocimiento,
el solicitante está mentalmente incapacitado para presentar una solicitud de beneficios del seguro de incapacidad o del permiso familiar. Además, certifico
que soy un
CLASE DE MÉDICO O MÉDICO GENERAL
debidamente autorizado por el Departamento del Desarrollo del Empleo.
ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE O A MÁQUINA EL NOMBRE
COMO APARECE EN SU LICENCIA
FIRMA DEL MÉDICO O MÉDICO GENERAL A CARGO DEL PACIENTE
DIRECCIÓN NO. DE LA LICENCIA DEL ESTADO
NÚMERO DE TELÉFONO FECHA
DE 2522/S/ Rev. 10 (10-10) (INTERNET)
CU
(Para muestra solamente complete la versión escrita en inglés)
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Físicamente Incapacitado.
Me ha informado
MÉDICO O MÉDICO GENERAL
que el solicitante
está físicamente incapacitado para presentar una solicitud de beneficios del seguro de incapacidad o del permiso familiar.
Nombramiento del solicitante: Yo,
SOLICITANTE
, que vivo en
DIRECCIÓN
,
CUIDAD
,
ESTADO
, por la presente nombro a
REPRESENTANTE
como mi agente verdadero y legal, en adelante el “representante”, para que presente una solicitud de beneficios del (marque uno):
Seguro Estatal de Incapacidad (SDI)
Permiso Familiar Pagado (PFL)
a mi favor, para que presente por mí cualesquier documentos requeridos en relación con tal solicitud, y para acceptar cualquier beneficios pagaderos
a mi favor, con pleno poder de substitución o revocación. Pido que mi representante deberá exonerar legalmente al Departamento del Desarrollo del
Empleo, de cualquier mal uso de los pagos de beneficios, o de cualquier pérdida, costo, daño o responsabilidad que posiblemente sufra el Departamento
con motivo de esto. Debido a mi incapacidad de firmar mi nombre, por la presente autorizo y pido a mi representante anteriormente citado, que firme
mi nombre en este documento.
Realizado en mi presencia y la de dos testigos.
FIRMA DEL SOLICITANTE O
NOMBRE DEL SOLICITANTE FIRMADO POR EL REPRESENTANTE
NO ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE
FECHA
Por
FIRMA DEL REPRESENTANTE
FIRMA DEL TESTIGO FIRMA DEL TESTIGO
DIRECCIÓN DIRECCIÓN
Entiendo que esta Declaración se hace con el único propósito de obtener tales beneficios del Seguro Estatal de Incapacidad o del Permiso Familiar Pagado, según
son o podrían ser pagaderos al solicitante. Yo acepto las responsabilidades y obligaciones que resulten de actuar en favor del solicitante, en conformidad con el
Código del Seguro del Desempleo de California y los ordenamientos autorizados pertinentes a lo mismo.
Declaro bajo pena de perjurio, conforme a las leyes del Estado de California, que lo anterior es cierto y correcto.
Ejecutado en
CIUDAD
,
CONDADO
,
ESTADO
.
►
FIRMA DEL REPRESENTANTE FECHA
DE 2522/S/ Rev. 10 (10-10) (INTERNET)
CU
(Para muestra solamente complete la versión escrita en inglés)
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