BIJLAGE – MODEL - WERKGEVERSVERKLARING
Gegevens
werkgever
Naam werkgever
Adres werkgever
Postcode en woonplaats
KvK-numme
Gegevens
werknemer
Naam werknemer
Adres werknemer
Postcode en woonplaats
Geboortedatum
In dienst sinds
Functie
man vrouw
(dag, maand, jaar)
Aard van het
dienstverband
De werknemer heeft
een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd of is aangesteld
in vaste dienst
een arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd of is aangesteld in
tijdelijke dienst tot
inkomen uit een flexibele arbeidsrelatie nl:
(bijv. inval-, oproep- of uitzendkracht (inclusief fase))
Is er sprake van een proeftijd?
Is er een reorganisatie of maatregel
aangekondigd die het dienstverband of het
inkomen mogelijk raken of zijn er
voornemens het dienstverband binnenkort te
beëindigen?
Zo ja, licht toe wat de impact hiervan is op
het dienstverband of inkomen van de
medewerker
Directeur / aandeelhoude
nee ja
Zo ja, is de proeftijd verstreken? nee ja
nee ja
Toelichting:
nee
a, percentage aandelen %
Verklaring
voortzetting
dienstverband
(indien van
toepassing)
Wordt bij gelijkblijvend functioneren en
ongewijzigde bedrijfsomstandigheden de
arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd bij
beëindiging daarvan opgevolgd door een
voortgezette of vernieuwde
arbeidsovereenkomst:
Worden bij vernieuwing de
arbeidsvoorwaarden gewijzigd, zo ja, licht
toe hoe:
Naam ondertekenaar
Ja, voor bepaalde tijd voor een duur van minimaal maanden
Ja, voor onbepaalde tijd
Nee, geen voortgezet of vernieuwd dienstverband
nee ja
(extra handtekening)
Inkomen 1. Bruto jaarsalaris
1
2. Vakantietoeslag
2
3. 13e maand
3
4. Eindejaarsuitkering
3
5. Onregelmatigheidstoeslag
4
6. Overwerk
4
7. Provisie
4
8.
9.
€
€
€
€
€
€
€
€
(basissalaris excl. overwerk e.d.)
vast
3
structureel
4
vast
3
structureel
4
1) Het bruto jaarsalaris van het gebruikelijke aantal werkweken in de bedrijfstak.
2) Bij vakantiebonnen of tijdspaarfonds: 100% van de waarde van de vakantiebonnen of tijdspaarfonds.
3) In de arbeidsovereenkomst vastgelegde onvoorwaardelijke inkomensbestanddelen.
4) Indien structureel sprake is van onregelmatigheidstoeslag, provisie en/of overwerk: het bedrag over de laatste 12 maanden.
Leningen /
Loonbeslag
Is door u een onderhandse lening aan de
werknemer verstrekt?
nee ja
Zo ja, ingangsdatum hoofdsom €
Looptijd (maanden) maandlast
Is op het loon van de werknemer loonbeslag
of looncessie gelegd?
nee ja
Zo ja, tot
per maand
Ondergetekende verklaart namens de werkgever dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld.
Naam ondertekenaar
Getekend te d.d. Handtekening
Voor eventuele verificatie kan contact worden opgenomen met: Naam
Telefoon
NHG werkgeversverklaring 2021-1, geldig vanaf 01-10-2020
