Yo, , portador de la cédula de identidad personal
Nombre impreso en la tarjeta
No. , por este medio autorizo que carguen las primas de mis Pólizas de Seguros identificadas
con los siguientes números:
a mi tarjeta de crédito: Visa; Master Card; Diners Club; American Express (marque una).
del Banco: .
Número , que venc
e en
El importe de las primas está sujeto a modificaciones, ya sea por el asegurado o por la compañía, y serán
Esta autorización permanecerá vigente después de la renovación de mi tarjeta de crédito y sólo podrá ser cancelada
Por Tarjeta de Crédito
Nombre del Asegurado
Número de Póliza
Día de Cobro
Monto del Descuento
Total del Descuento
B/.
Teléfono Residencial
Correo Electrónico
Dirección:
Apartado Postal:
IMPORTANTE
Firma del Asegurado
(Igual que en la tarjeta)
Fecha
Para Uso de la Oficina:
Fecha de Recibido en Cobros:
Enviar al Departamento de Cobros para su debido proceso
Autorización de pago de Primas
Agradecemos, sírvase completar los datos solicitados al reverso de este documento, con el fin de servirle mejor.
igualmente presentados al Banco para su cobro.
por mí, mediante notificación escrita a ASSA Compañía de Seguros, S.A.
American Express ( marque una)
Regulado y Supervisado por la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panamá. Regulado y Supervisado por la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panamá.
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Persona Natural
Tipo de Identificación *
1er Nombre*
Cédula
Cédula
Dirección
Barrio*
Edificio/Condominio
Tel. Residencia*
Correo Electrónico*
Apartado Postal
Distrito
Empresa donde labora
Dirección de Internet
Corregimiento*
País*
Provincia*
Fax
Celular
Tel. Oficina
No. Casa o Apto.*
Calle*
2do Nombre*
1er Apellido*
2do Apellido*
Fecha de Nacimiento*
Sexo*
Seguro Social
Nacionalidad
Pasaporte
Pasaporte
*
(Favor completar este formulario con letra de imprenta. Los campos marcados con * son obligatorios)
día
mes
año
F
M
Tiene
e-mail*
NO
S I
*
Firmado en Panamá, República de Panamá el día
de
de
.
Firma del Cliente
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Información del Cliente
Apellido de casada
58M00015
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