14A0 ZZ 49526548
1 Renseignements sur la personne au sujet de laquelle Revenu Québec détient des renseignements ou des documents
confidentiels (Remplissez seulement les lignes appropriées, selon qu’il s‘agit d’un particulier, d’une fiducie ou d’une entreprise.)
Numéro d’entreprise du Québec (NEQ) Numéro d’identification Numéro d’assurance sociale (NAS)
1b1a1
2 Renseignements sur la personne désignée (Remplissez seulement les lignes appropriées. Si la personne désignée est une fiducie ou une
entreprise, ne remplissez pas les lignes 12 à 12b; remplissez plutôt les lignes 13 à 13b.)
Nom de famille Prénom
App. ou bureau Numéro Rue, case postale
Ville, village ou municipalité Province Code postal
2
3
2a 2b
4a
5a 5b
4c
4b
5d
5c
Ind. rég. Téléphone Poste
Nom de l’entreprise ou de la fiducie, selon le cas
Nom de famille Prénom
Adresse de la personne désignée
App. ou bureau Numéro Rue, case postale
Ville, village ou municipalité Province Code postal
12
13
15d
Ind. rég. Téléphone Poste
Nom de l’entreprise ou de la fiducie, selon le cas
16
Numéro de représentant professionnel
Numéro de représentant professionnel, si la personne désignée détient un tel numéro attribué par Revenu Québec.
Assurez-vous d’avoir rempli la ligne 10 ou 10a.
Numéro d’entreprise du Québec (NEQ) Numéro d’identification 3 derniers chiffres du NAS
10b10a10
ou
ou
Nom de la personne, au sein de l’entreprise ou de la fiducie, avec qui nous pouvons communiquer pour obtenir de l’information
Nom de famille Prénom
12a 12b
13a 13b
14a
14c
14b
15a 15b
15c
1.
M. 2. Mme
1.
M. 2. Mme
Autorisation relative à la communication
de renseignements ou procuration
Ce formulaire s’adresse à toute personne qui désire donner une autorisation ou une
procuration à une personne désignée pour lui donner accès aux renseignements ou
aux documents confidentiels que Revenu Québec détient à son sujet ou lui permettre
d’agir en son nom auprès de Revenu Québec.
Avant de remplir ce formulaire, lisez attentivement les renseignements généraux
à la page 4. Veuillez écrire en majuscules.
Vous pouvez utiliser la version PDF remplissable à l’écran de ce formulaire, accessible
dans notre site Internet, à revenuquebec.ca.
Envoyez ce formulaire dûment rempli et signé à l’une des adresses ci-dessous. Les
photocopies ne sont pas acceptées.
3800, rue de Marly C. P. 3000, succursale Place-Desjardins
Québec (Québec) G1X 4A5 Montréal (Québec) H5B 1A4
Notez que ce formulaire ne peut pas être utilisé pour effectuer un change-
ment d’adresse. Dans un tel cas, utilisez nos services en ligne ou le Service
québécois de changement d’adresse.
MR-69
2018-11
1 de 4
Réservé à Revenu Québec
E
Suite .
Téléphone
renseignements généraux
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14A1 ZZ 49526549
3 Renseignements ou documents visés et périodes, années d’imposition ou exercices financiers visés
Si l’autorisation ou la procuration vise les renseignements relatifs à la pension alimentaire, vous devez remplir la partie 3.2.1, même si vous donnez une autorisation ou une
procuration à portée générale ou à portée restreinte.
Si l’autorisation ou la procuration vise les renseignements relatifs au programme Allocation-logement, vous devez cocher la case 23 à la partie 3.2, même si vous donnez
une autorisation ou une procuration à portée générale.
3.1 Autorisation ou procuration à portée générale
21
Cette autorisation ou procuration vise tous les renseignements que Revenu Québec détient au sujet de la personne pour l’application ou l’exécution des lois fiscales
et de la Loi sur la taxe d’accise, sauf les renseignements relatifs à la Loi facilitant le paiement des pensions alimentaires ou au programme Allocation-logement.
3.2 Autorisation ou procuration à portée restreinte
3.2.1 Autorisation ou procuration relative aux dossiers de pension alimentaire
Cette autorisation ou procuration relative aux dossiers de pension alimentaire vise uniquement les dossiers en vigueur.
Cochez la case 22 et inscrivez aux lignes 22a à 22d, le ou les numéros de dossiers visés. Si vous cochez la case 22 seulement, Revenu Québec considérera que tous les dossiers
de pension alimentaire en vigueur sont visés.
22
La pension alimentaire
22a
Dossier
22b
Dossier
22c
Dossier
22d
Dossier
3.2.2 Autorisation ou procuration autre que celles relatives à la pension alimentaire
Cochez la ou les cases correspondant aux éléments auxquels se rapportent les renseignements ou les documents visés par l’autorisation ou la procuration, et apportez les
précisions demandées aux endroits appropriés. Inscrivez, pour chacune des cases 31 à 37 que vous cochez, le ou les numéros de dossier concernés. Si vous n’inscrivez aucun
numéro relativement à une case cochée, Revenu Québec considérera que tous les dossiers liés à cet élément sont visés.
1. Les taxes suivantes sont prévues dans la Loi sur la taxe de vente du Québec : la taxe de vente du Québec, la taxe spécifique sur les boissons alcooliques, la taxe sur les primes d’assurance, la
taxe sur le pari mutuel, la taxe sur l’hébergement et le droit spécifique sur les pneus neufs.
9 0 9 0 9 0 9 0
23
L’allocation-logement
24
La ou les déclarations de revenus des particuliers
25
La ou les déclarations de revenus des sociétés
26
La ou les déclarations de revenus des fiducies
27
Les versements anticipés du crédit d’impôt pour maintien à domicile des aînés
28
Le crédit d’impôt pour solidarité
29
Les déclarations de droits sur les licences
30
La demande d’inscription aux fichiers de la TPS, de la TVQ, des retenues à la source ou de l’impôt des sociétés
31
Les dossiers relatifs à la facturation obligatoire :
31a
31b
31c
32
Les déclarations de TPS/TVH et de TVQ
1
en tant qu’entreprise :
32a
32b
32c
33
Les déclarations de taxe sur les carburants :
33a
33b
33c
34
Les déclarations d’impôt sur le tabac :
34a
34b
34c
35
Les retenues et les cotisations à titre d’employeur :
R S
35a
R S
35b
R S
35c
37
Les retenues de pension alimentaire à titre d’employeur :
R S
37a
R S
37b
R S
37c
38
La ou les déclarations relatives à l’impôt minier
45
Le ou les renseignements ou documents suivants :
MR-69 (2018-11)
2 de 4
Suite .
TVQ
14A2 ZZ 49526550
4 Autorisation ou procuration
Remplissez les lignes appropriées, selon qu’il s’agit d’une autorisation ou d’une procuration. Voyez les renseignements à la page 4.
ou
50
Autorisation
Prénom Nom de famille
Moi,
50a 50b
,
(en majuscules) (en majuscules)
j’autorise Revenu Québec à communiquer à la personne désignée dont le nom figure à la partie 2 (lignes 12a et 12b ou ligne 13) les renseignements ou les documents visés à la partie 3.
3.3 Périodes, années d’imposition ou exercices financiers visés
Remplissez les lignes appropriées, selon les périodes, les années d’imposition ou les exercices financiers auxquels s’applique l’autorisation ou la procuration.
47
Toutes les périodes, les années d’imposition et les exercices financiers (passés, courants et futurs)
ou
48
Années d’imposition
48a 48b 48c
48d
années d’imposition suivantes
et
49
Du
49a
au
49b
et
49c
périodes ou exercices financiers suivants
A M J A M J
5 Signature (le signataire ne peut pas être la personne désignée)
Date
70 71 72
Signature du particulier ou du représentant légal ou autorisé Fonction du représentant légal ou autorisé (s’il y a lieu)
A M J
X
51
Procuration
Prénom Nom de famille
Moi,
51a 51b
,
(en majuscules)
(en majuscules)
j’autorise la personne désignée dont le nom figure à la partie 2 (lignes 12a et 12b ou ligne 13) à représenter la personne dont le nom figure à la partie 1 auprès de Revenu
Québec. À ce titre, cette personne désignée aura le pouvoir de lui fournir et de modifier, pour elle et en son nom, tout renseignement ou document visé à la partie 3. Elle aura
aussi le pouvoir de participer à toute négociation avec Revenu Québec en ce qui concerne de tels renseignements ou de tels documents. J’autorise également Revenu Québec
à lui communiquer les renseignements ou les documents nécessaires à l’exécution de son mandat.
Cette autorisation ou cette procuration prendra effet à la date de la signature indiquée à la partie 5 et restera valide pour une durée indéterminée ou jusqu’au
52
, à moins que la personne dont le nom figure à la partie 1, son représentant légal ou son représentant autorisé ne la révoque.
A M J
MR-69 (2018-11)
3 de 4
E
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date
Date
Du
14A3 ZZ 49526551
Renseignements généraux
Partie 1 Renseignements sur la personne au sujet de laquelle
Revenu Québec détient des renseignements ou des
documents confidentiels
On entend par
la personne
la personne au sujet de laquelle Revenu Québec détient
des renseignements ou des documents confidentiels. Cette personne peut être un
particulier, une personne décédée, un particulier en affaires, une société, une société
de personnes, une fiducie ou un organisme.
Partie 2 Renseignements sur la personne désignée
La partie 2 sert à fournir les renseignements sur la personne désignée à qui une auto-
risation ou une procuration est donnée (voyez, dans les renseignements concernant la
partie 4, les précisions relatives à l’autorisation ou à la procuration).
On entend par
personne désignée
un particulier (par exemple, un conjoint) ou une
entreprise (par exemple, un cabinet comptable). Si la personne désignée est une
entreprise ou une fiducie, il est important d’inscrire aux lignes 13a et 13b les nom et
prénom d’une personne, au sein de l’entreprise ou de la fiducie, avec qui nous pouvons
communiquer pour obtenir de l’information.
Si la personne désignée est un représentant professionnel, celle-ci peut accéder en ligne
au dossier de la personne. Vous devez, dans ce cas, inscrire à la ligne 16 le numéro de
représentant professionnel (une lettre suivie de 6 chiffres) qui lui a été attribué par
Revenu Québec et vous assurer que son numéro d’entreprise du Québec (NEQ) ou son
numéro d’identification est inscrit à la ligne 10 ou 10a, selon le cas. Si vous ne connais-
sez pas son numéro de représentant professionnel, adressez-vous directement à elle.
Partie 3 Renseignements ou documents visés et périodes, années
d’imposition ou exercices financiers visés
Si la personne désire donner une autorisation ou une procuration à portée générale,
cochez la case 21 à la partie 3.1, puis passez à la partie 3.3.
Toutefois, si l’autorisation ou la procuration vise également les renseignements ou les
documents relatifs à la Loi facilitant le paiement des pensions alimentaires, remplissez
la partie 3.2.1 avant de passer à la partie 3.3.
De plus, si l’autorisation ou la procuration vise également les renseignements ou
les documents relatifs au programme Allocation-logement, cochez la case 23 à la
partie 3.2.2 avant de passer à la partie 3.3.
Si la personne désire donner une autorisation ou une procuration à portée restreinte,
cochez une ou plusieurs cases à la partie 3.2.2 et inscrivez les renseignements
demandés, s’il y a lieu.
Les périodes, les années d’imposition ou les exercices financiers visés par l’autori-
sation ou la procuration doivent être précisés à la partie 3.3. Il peut s’agir d’une ou
de plusieurs périodes, d’une ou plusieurs années d’imposition ou d’un ou plusieurs
exercices financiers, qu’ils soient passés, courants ou futurs.
Pension alimentaire
Si vous remplissez la partie 3.2.1, vous devez indiquer les dossiers visés par l’auto-
risation ou la procuration et fournir les renseignements sur les années d’imposition
visées à la partie 3.3.
Notez que l’autorisation ou la procuration vise uniquement les dossiers de pension
alimentaire en vigueur au moment de la signature. Si un dossier entre en
vigueur après cette date, un nouveau formulaire devra être rempli relativement à ce
nouveau dossier.
Partie 4 Autorisation ou procuration
Remplissez la partie 4.1 ou 4.2, selon qu’il s’agit d’une autorisation ou d’une procuration.
L’autorisation permet à la personne désignée de prendre connaissance des renseigne-
ments confidentiels que Revenu Québec détient au sujet de la personne et de consulter
les documents confidentiels qui la concernent, selon les choix effectués à la partie 3.
La procuration permet à la personne désignée non seulement de prendre connais-
sance de ces renseignements et de consulter ces documents, mais aussi d’agir au
nom de la personne auprès de Revenu Québec. La personne désignée pourra, par
exemple, participer à toute négociation avec Revenu Québec en ce qui concerne
ces renseignements ou ces documents ou demander que des modifications soient
apportées au dossier fiscal de la personne.
Notez que l’autorisation ou la procuration n’est plus valide si la personne est reconnue
inapte par la Cour supérieure du Québec ou si elle décède. Si elle est reconnue inapte,
son représentant légal ou autorisé pourra désigner une autre personne ou la même
pour agir en son nom.
Partie 5 Signature
La partie « Signature » doit être remplie, sans quoi le formulaire sera retourné à
la personne.
Si la personne est un particulier, cette partie doit être signée par le particulier lui-même
ou par son représentant légal ou autorisé. Celui-ci peut être un tuteur, un curateur,
un mandataire désigné dans un mandat en cas d’inaptitude homologué par la cour,
un liquidateur de succession, un fiduciaire ou une personne dûment autorisée aux
termes d’une procuration. Le représentant légal ou autorisé devra fournir les documents
attestant qu’il est autorisé à signer et transmettre à Revenu Québec le formulaire
Transmission de renseignements sur le représentant
(LM-14).
Si la personne est une fiducie, cette partie doit être signée par un fiduciaire.
Si la personne est une entreprise, cette partie doit être signée par un représentant
autorisé. Dans le cas d’un particulier en affaires, il s’agit du particulier. Dans le cas
d’une société, il s’agit de l’un des dirigeants (le président, le vice-président, le secrétaire
ou le trésorier). Enfin, dans le cas d’une société de personnes, il s’agit de l’un des
associés. Toutefois, notez que le représentant autorisé peut être toute autre personne
qui fournit les documents attestant qu’elle est autorisée à signer au nom de l’entreprise.
Notez que, dans le cas d’une société, pour que la personne désignée puisse signer au
nom de la société une déclaration, un certificat ou tout autre document produit par la
société aux termes d’une loi fiscale ou des règlements adoptés en vertu d’une telle loi,
dans le cadre de l’exécution de son mandat, elle doit y être autorisée par une résolution
du conseil d’administration de la société ou aux termes d’une convention unanime
des actionnaires.
L’autorisation ou la procuration prendra effet à la date de la signature, et restera valide
pour une période indéterminée, sauf si vous inscrivez la date de fin de sa période de
validité à la ligne 52. Vous n’aurez pas à remplir un nouveau formulaire pour les années
futures si aucune date de fin de la période de validité n’est inscrite dans le présent
formulaire et qu’il n’y a aucun changement à apporter aux renseignements fournis.
Si la personne désignée refuse de représenter la personne, elle doit en aviser
Revenu Québec par écrit. De plus, une personne désignée ne peut en aucun cas donner
à une autre personne l’autorisation ou la procuration qu’elle a reçue.
Annexes
Vous devez joindre, s’il y a lieu, des feuilles contenant les informations que vous
devez transmettre à Revenu Québec et que vous ne pouvez pas inscrire à l’une des
lignes du présent formulaire. Assurez-vous d’indiquer clairement sur chaque annexe
à quelle partie du formulaire elle se rattache ou de quelle information il est question.
Si le formulaire doit être signé par plus d’un représentant légal ou autorisé, vous
devez joindre une annexe contenant le nom, la signature et la fonction de chacun
des représentants ainsi que la date de la signature.
Révocation
Il est de la responsabilité de la personne qui a autorisé la communication de renseigne-
ments ou de documents ou qui a donné la procuration de révoquer l’autorisation ou la
procuration donnée si elle-même, son représentant légal ou son représentant autorisé
juge qu’elle ne s’applique plus. Pour ce faire, la personne doit remplir et transmettre
à Revenu Québec le formulaire
Révocation d’une autorisation relative à la commu-
nication de renseignements ou d’une procuration
(MR-69.R). Si des procurations ou
des autorisations ont été données à des personnes différentes, un formulaire distinct
doit être utilisé pour chacune d’entre elles. Notez qu’une révocation peut aussi être
verbale et immédiate. Dans ce cas, communiquez avec nous. Nous pourrions néanmoins
demander une confirmation écrite.
MR-69 (2018-11)
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