Fillable Autorisation pour le service de dbit prautoris personnel (MBNA Canada)

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Autorisation pour le service de dbit prautoris personnel (MBNA Canada)

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MBNA

P.O. Box 9625 STN T

Ottawa (Ontario) K1G 9Z9

Nº de télécopieur sans frais : 1‑800‑871‑0994

Autorisation pour le service de débit préautorisé personnel (DPA)

Instructions :

1. Vous devez remplir toutes les parties an d’effectuer des paiements sur votre carte de

crédit MBNA directement à partir de votre compte chèques personnel.

2. Veuillez lire les conditions d’autorisation et signer le présent formulaire.

3. Veuillez retourner le formulaire rempli avec un chèque en blanc portant la mention

« NUL » au moyen du numéro de télécopieur sans frais ou à l’adresse gurant

ci‑dessous :

4. Si vous avez des questions, vous pouvez communiquer en tout temps avec notre

service à la clientèle au numéro sans frais 1‑800‑ 347‑6262.

Pour modier les renseignements relatifs à votre compte, vous devez remplir une

nouvelle autorisation et fournir un nouveau chèque portant la mention « NUL ».

Prévoyez un délai de 10 jours pour le traitement de votre demande. Pour annuler

ou modier le montant d’un paiement à régler, veuillez communiquer avec notre

service à la clientèle au numéro sans frais. Vous disposez de certains recours si

un débit n’est pas conforme à la présente autorisation. Par exemple, vous avez

droit au remboursement de tout débit qui n’a pas été autorisé ou qui n’est pas

conforme à la présente autorisation. Vous pouvez révoquer votre autorisation à

tout moment en donnant un préavis de 30 jours à MBNA. Pour obtenir un modèle

de formulaire d’annulation ou de plus amples renseignements sur votre droit

d’annuler un Accord de DPA, communiquez avec votre institution nancière ou

visitez le www.cdnpay.ca.

Vous pouvez choisir jusqu’à 3 comptes MBNA - Veuillez inscrire votre (vos) numéro(s) de compte à 16 ou à 14 chiffres

De plus amples renseignements sur les options de paiement gurent au verso.

Options de

paiement

*Paiement minimum exigible total

Nouveau solde/Paiement exigible pour le délai de grâce

Montant xe :

Options de

paiement

*Paiement minimum exigible total

Nouveau solde/Paiement exigible pour le délai de grâce

Montant xe :

Options de

paiement

*Paiement minimum exigible total

Nouveau solde/Paiement exigible pour le délai de grâce

Montant xe :

Renseignements sur le client

Nom :

Adresse domiciliaire :

Numéro de téléphone au domicile :

Renseignements sur le compte chèques personnel du client (joindre un chèque portant la mention « NUL »)

Numéro de compte :

Numéro de transit de la succursale (5 chiffres) :

Numéro d’institution de la succursale (3 chiffres) :

Nom de l’institution nancière :

Adresse de l’institution nancière :

Autorisation

Je/Nous, le(s) titulaire(s) de compte chèques dont la signature gure ci‑dessous, autorise (autorisons) La Banque Toronto‑Dominion relativement à votre compte MBNA à effectuer des

prélèvements sur mon (notre) compte chèques susmentionné an de payer le ou les comptes MBNA indiqué(s) ci‑dessus. Les débits seront effectués au moment et au montant que j’autorise/

nous autorisons. Je garantis/Nous garantissons avoir fourni à MBNA tous les renseignements pertinents concernant mon/notre compte chèques et que toutes les personnes dont les signatures

sont requises à l’égard du compte chèques ont signé la présente autorisation. Je renonce/Nous renonçons à mon (notre) droit de recevoir des préavis. Je conviens/Nous convenons que, si un débit

autorisé aux termes de la présente autorisation est retourné non traité ou est refusé pour toute raison, MBNA peut présenter de nouveau ce débit à des ns d’autorisation et effectuer un autre

débit du montant de ses frais de paiement retourné, comme il est indiqué dans la convention de compte applicable à mon/notre compte MBNA. Je conviens/Nous convenons que si MBNA vend,

cède ou transfère mon compte MBNA, la présente autorisation peut être cédée à la personne ou à l’entité à laquelle mon compte MBNA est vendu, cédé ou transféré. MBNA est une division de

La Banque Toronto‑Dominion.

Signature du titulaire du compte chèques :

Nom (en caractères d’imprimerie) :

Date :

Signature du cotitulaire du compte chèques :

Nom (en caractères d’imprimerie) :

Date :

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Joindre un chèque portant la

mention NUL ici

Pour consulter les plus récents renseignements sur votre compte et connaitre les autres

options de paiement offertes, veuillez vous inscrire à nos services bancaires en ligne,

au www.mbna.ca

*Paiement minimum exigible total : Le montant du paiement minimum exigible total indiqué sur votre dernier relevé de carte de crédit sera débité. Si un

paiement inférieur au montant du paiement minimum exigible total indiqué sur votre dernier relevé de carte de crédit est appliqué à votre compte avant

la date d’échéance du paiement minimum exigible total, comme elle est indiquée sur votre dernier relevé de carte de crédit, un montant correspondant

à la différence sera débité. Si le montant du paiement minimum exigible total est réglé avant la date d’échéance du paiement minimum exigible total,

aucun débit préautorisé ne sera effectué durant la même période de facturation.

*Nouveau solde/Paiement exigible pour le délai de grâce : Le montant du nouveau solde indiqué sur votre dernier relevé de carte de crédit sera débité, à

moins que votre compte de carte de crédit MBNA soit assorti d’un Plan de paiements MBNA. Si votre compte de carte de crédit MBNA est assorti d’un

Plan de paiements MBNA, alors pendant la durée du Plan de paiements, ce sera le montant du paiement exigible pour le délai de grâce indiqué sur votre

dernier relevé de carte de crédit qui sera débité. (Le montant du paiement exigible pour le délai de grâce est le nouveau solde indiqué sur votre relevé de

carte de crédit, moins les paiements mensuels dans le cadre de vos Plans de paiements qui ne sont pas encore exigibles au cours du mois en question.)

Après l’expiration de tous les Plans de paiements associés à votre compte MBNA, le nouveau solde indiqué sur votre dernier relevé de carte de crédit

sera débité chaque mois. Le nouveau solde ou le montant du paiement exigible pour le délai de grâce (selon le cas) sera débité sans tenir compte de tout

autre paiement effectué sur votre compte MBNA durant la même période de facturation.

*Montant xe : Le montant xe, que vous avez indiqué, sera débité à la date demandée ou à la date d’échéance du paiement minimum exigible total, qui

est indiquée sur votre dernier relevé de carte de crédit. Si votre nouveau solde total est inférieur au montant xe, que vous avez indiqué, seul le montant

du nouveau solde total sera débité.

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