Autorisation de communiquer de l’information
Authorisation to release information
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En français (À l’usage exclusif des archives médicales)
In English (Exclusively reserved for Medical Records)
*Cette information concerne la personne pour laquelle une demande est faite*
*This information concerns the person for whom the request is made*
PATIENT
Nom / Last name Prénom / First name Autre nom utilisé présentement / Other name presently used
Date de naissance / Date of birth N
o
d’assurance maladie / Medicare No. N
o
de dossier / MRN No.
Date du décès / Date of death (si applicable / If applicable**) (AAYY/MM/JD) _________________
**Si la personne est décédée, un certificat de décès et une preuve de parenté ou lien autorisant la personne qui doit signer ce
formulaire sont nécessaires (ex: certificat de naissance)
If this person is deceased, a death certificate and a proof of authorisation / relationship for the person signing this form is required (ex: birth
certificate)
Nom et prénom(s) de la mère / Mother’s surname and given name(s)
Nom et prénom(s) du père / Father’s surname and given name(s)
Adresse actuelle / Current address Ville / City Province Pays / Province - Country Code postal / Postal Code
Nº de téléphone / Telephone No.
Autre Nº de téléphone / Other telephone No.
Je, soussigné / I, the undersigned _____________________________________________________________________________
En ma qualité de / In my capacity of Patient Parent Représentant légal / Legal representative __________________
Spécifier / Specify
Autorise la transmission des renseignements suivants
Authorise the transmission of the following information _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Établissement / Establishment _______________________________________________________________________________________________
RÉCIPIENDAIRE / RECIPENT
Cette autorisation est valide pour une période de _____ jours suivant la date de la signature de ce document.
This authorisation is valid for a period of _____ days following the date this document was signed.
__________________________________________________ Date __________________
Signature du patient ou de son représentant légal (AAYY/MM/JD)
Signature of patient or his legal representative
__________________________________________________ Date __________________
Signature du témoin / Witness’ signature (AAYY/MM/JD)
Ce formulaire est en conformité avec la loi sur les Services de santé et les services sociaux
(L.R.Q., S-4.2) et la loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la
protection des renseignements personnels (L.R.Q., chapitre A-2-1). On doit s’assurer que les
signataires sont autorisés à le faire et le cas échéant, prière de mentionner à quel titre
(curateur ou titulaire de l’autorité parentale) la personne est autorisée à signer
The above is in accordance with an act respecting Health Services and Social Services (c.
S-4.2), an act respecting access to documents held by public bodies and the protection of
personal information and any other pertinent acts. (L.R.Q., chapter A-2-1). It must be assured
that the person signing this form is authorized to do so. Please indicate the capacity in which
the person is authorized to sign. (Curator, holder of parental authority)
Original -Archives médicales / Medical records Copie jaune - À joindre avec les copies / Yellow copy - To join with copies
DM-3061 (REV 2015/08/17) CUSM repro MUHC
*FMU-0310*
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Accès aux renseignements.
Loi sur les services de santé
et les services sociaux
Tuteur, curateur et mandataire
Art. 22 : Le tuteur, le curateur, le mandataire ou la personne
qui peut consentir aux soins d’un usager a droit d’accès aux
renseignements contenus au dossier de l’usager dans la
mesure où cette communication est nécessaire pour l’exercice
de ce pouvoir.
Héritiers, légataires particuliers
et représentants légaux
Art. 23 : Les héritiers, les légataires particuliers et les
représentants légaux d’un usager décédé ont le droit de
recevoir communication de renseignements contenus dans
son dossier dans la mesure où cette communication est
nécessaire à l’exercice de leurs droits à ce titre. Il en est de
même de la personne ayant droit au paiement d’une prestation
en vertu d’une police d’assurance sur la vie de l’usager ou
d’un régime de retraite de l’usager.
Conjoint, ascendants ou descendants
Art. 23 : Le conjoint, les ascendants ou les descendants
directs d’un usager décédé ont le droit de recevoir
communication des renseignements relatifs à la cause de son
décès, à moins que l’usager décédé n’ait consigné par écrit à
son dossier son refus d’accorder ce droit d’accès.
Communication des renseignements
Art. 23 : Le titulaire de l’autorité parentale a le droit de recevoir
communication des renseignements contenus au dossier d’un
usager âgé de moins de 14 ans même si celui-ci est décédé.
Ce droit d’accès ne s’étend toutefois pas aux renseignements
de nature psychosociale.
Nécessité de l’information
Art. 23 : Les personnes liées par le sang à un usager décédé
ont le droit de recevoir communication de renseignements
contenus dans son dossier dans la mesure où cette
communication est nécessaire pour vérifier l’existence d’une
maladie génétique ou d’une maladie à caractère familial.
Document à fournir pour l’obtention
de renseignement
• Document officiel qui prouve la tutelle, la curatelle où le
mandat
• Lettre précisant le nom de l’exécuteur testamentaire
• Testament ou mandat homologué par un juge ou un notaire
• Recherche testamentaire qui prouve qu’il n’y a pas de
testament
Copie du certificat de mariage pour l’épouse où l’époux
• Preuve de relation pour les ascendants ou descendants
(ex: certificat de naissance)
N.B: La demande doit être signée
- par le bénéficiaire lui-même s’il est âgé de 14 ans ou plus;
- par le titulaire de l’autorité parentale si le bénéficiaire est âgé
de moins de 14 ans;
- par le curateur à la personne s’il s’agit d’une personne
incapable de donner un consentement valable;
- par les héritiers ou représentants légaux du bénéficiaire ou la
personne ayant droit au paiement d’une prestation en vertu
d’une police d’assurance sur la vie du bénéficiaire si celui-ci
est décédé.
Information access
An Act respecting health services
and social services
User’s representatives
Art. 22: The tutor, curator, mandatary or the person who may
give his consent to care for a user is entitled to have access to
the information contained in the record of the user to the extent
that such communication is necessary for the exercise of that
power.
Heirs of deceased user
Art. 23: The heirs, legatees by particular title and legal
representatives of a deceased user are entitled to be given
communication of information contained in his record to the
extent that such communication is necessary for the exercise
of their rights in such capacity. The same applies to the person
entitled to the payment of a benefit under an insurance policy
on the life of the user or under a pension plan of the user.
Spouse and family
Art. 23: The spouse, ascendants or direct descendants of a
deceased user are entitled to be given communication of
information relating to the cause of death of the user, unless
the deceased user entered in writing in his record his refusal to
grant such right of access.
Communication of the information
Art. 23: The holder of parental authority is entitled to be given
communication of the information contained in the record of a
user under 14 years of age even if the user is deceased.
However, that right of access does not extend to information of
a psychosocial nature.
Hereditary disease
Art. 23: Notwithstanding the second paragraph, persons
related by blood to a deceased user may be given
communication of information contained in his record to the
extent that such communication is necessary to verify the
existence of a genetic or hereditary disease.
Documents needed to obtain information
• Official document of tutorship, curator or mandate
• Letter indicating complete name of executor of will
• Authorised will or mandate from a judge or notary
• Official proof of non-existent will
• Copy of marriage certificate for spouse or user
• Proof or relationship to user (ex: birth certificate)
N.B: The request must be signed:
- By the user himself if he is 14 years of age or older
- By the holder of parental authority if user is younger than 14
years
- By the curator of the user if he/she is unable to give a valid
consent
- By the heirs or legal representative of user or a person who
has the right to receive payment from a
life insurance policy of a deceased patient