Auto-Identificación Voluntaria de Discapacidad
Numero de Control OMB 1250-0005
Vence el 31/1/2017
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¿Por qué se le está pidiendo que complete este formulario?
Debido a que nosotros hacemos negocios con el gobierno, tenemos que acercarnos, contratar y proporcionar igualdad
de oportunidades a personas calificadas con discapacidad.
I
Para ayudarnos a medir que tan bien lo estamos haciendo,
le estamos pidiendo que nos diga si usted tiene alguna discapacidad o si alguna vez tuvo alguna discapacidad.
Completar este formulario es voluntario, pero esperamos que usted elija hacerlo. Si usted está solicitando un empleo,
cualquier respuesta que usted proporcione se mantendrá confidencial y no será utilizada en su contra de ninguna
manera.
Si usted ya trabaja para nosotros, su respuesta no será utilizada en su contra de ninguna manera. Debido a que una
persona puede convertirse en discapacitada en cualquier momento, estamos obligados a solicitar a todos nuestros
empleados que actualicen su información cada cinco años. Usted puede voluntariamente identificar que tiene alguna
discapacidad en este formulario sin temor a ningún castigo porque no identificó que tenía alguna discapacidad antes.
¿Cómo puedo saber si tengo una discapacidad?
Se considera que usted tiene una discapacidad si usted tiene un impedimento físico o mental o una condición médica
que limita sustancialmente alguna actividad importante de la vida, o si usted tiene un historial o registro de tal
impedimento, o condición médica.
Las discapacidades incluyen, pero no se limitan a:
•
Ceguera
•
S
ordera
•
Cáncer
•
Diabetes
•
Epilepsia
• Autismo
• Parálisis cerebral
• VIH/SIDA
•
Esquizofrenia
•
Distrofia
muscular
• Trastorno bipolar
• Depresión aguda
• Esclerosis múltiple (EM)
•
Ausencia de extremidades
o Ausencia parcial de
extremidades
• Trastorno de estrés
postraumático (TEPT)
•
Trastorno obsesivo-compulsivo
•
Deficiencias que requieren
el
uso de una silla de ruedas
•
Discapacidad intelectual
(antes
llamado retraso mental)
Favor marcar una de las casillas siguientes:
□ SÍ, TENGO UNA DISCAPACIDAD (o he tenido una discapacidad)
□ NO, NO TENGO NINGUNA DISCAPACIDAD
□ NO DESEO CONTESTAR
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Su Nombre Fecha del día de Hoy
