716.103 f 8.2014 100’000
Assurance-chômage
Attestation de l’employeur
Date de réception
Nom et prénom
N° AVS
NPA, localité, rue, numéro Date de naissance Etat civil
L’employeur est tenu de fournir des renseignements dignes de foi et de garder le secret à l’égard de tiers (art. 20, 88
LACI; art. 28 LPGA); de plus, il délivrera l’attestation de l’employeur à la personne assurée qui la demande dans le
délai d’une semaine.
Rapport de travail Le rapport existant immédiatement avant le départ est déterminant pour répondre aux
questions suivantes.
1 Nature du rapport de travail
emploi à plein temps
emploi à temps partiel
travail à domicile
durée déterminée
emploi auxiliaire
emploi saisonnier
apprentissage
durée indéterminée
emploi sur appel
contrat de travail tempo-
raire
mesure relative au
marché du travail fi-
nancée totalement ou
en partie par les pou-
voirs publics
2 Durée du rapport de travail
du au
3 Activité en qualité de
4 L'assuré(e), son(sa) conjoint(e) ou partenaire enregistré(e) a-t-il(elle) une participation financière à l'entreprise ou
y occupe-t-il(elle) une fonction dirigeante (par ex. actionnaire, membre du conseil d'administration d'une SA ou
associé, gérant d'une Sàrl, etc.)?
oui non
5 Horaire normal de travail en vigueur dans l’entreprise
heures par semaine
6 Horaire normal de travail contractuel de l’assuré(e)
heures par semaine
7 Existait-il un contrat de travail écrit? oui non
8 Le rapport de travail était-il soumis à une convention collective de travail?
oui CCT non
9 A quelle caisse de compensation AVS êtes-vous affilié?
(nom et numéro)
Résiliation du rapport de travail
10 Qui a résilié?
quand? pour quelle date?
oralement par écrit (prière de joindre la lettre de congé)
11 Durée du délai de congé légal ou conventionnel?
12 Durant le délai de congé, la personne assurée a-t-elle été empêchée de travailler en raison de maladie, accident,
grossesse, service militaire, service civil ou de protection civile?
oui, en raison de du au non
13 Motif de la résiliation _______________________________________________________________________
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0716103 – 002 – 08 - 2014
