716.103 f 8.2014 100’000
Assurance-chômage
Attestation de l’employeur
Date de réception
Nom et prénom
N° AVS
NPA, localité, rue, numéro Date de naissance Etat civil
L’employeur est tenu de fournir des renseignements dignes de foi et de garder le secret à l’égard de tiers (art. 20, 88
LACI; art. 28 LPGA); de plus, il délivrera l’attestation de l’employeur à la personne assurée qui la demande dans le
délai d’une semaine.
Rapport de travail Le rapport existant immédiatement avant le départ est déterminant pour répondre aux
questions suivantes.
1 Nature du rapport de travail
emploi à plein temps
emploi à temps partiel
travail à domicile
durée déterminée
emploi auxiliaire
emploi saisonnier
apprentissage
durée indéterminée
emploi sur appel
contrat de travail tempo-
raire
mesure relative au
marché du travail fi-
nancée totalement ou
en partie par les pou-
voirs publics
2 Durée du rapport de travail
du au
3 Activité en qualité de
4 L'assuré(e), son(sa) conjoint(e) ou partenaire enregistré(e) a-t-il(elle) une participation financière à l'entreprise ou
y occupe-t-il(elle) une fonction dirigeante (par ex. actionnaire, membre du conseil d'administration d'une SA ou
associé, gérant d'une Sàrl, etc.)?
oui non
5 Horaire normal de travail en vigueur dans l’entreprise
heures par semaine
6 Horaire normal de travail contractuel de l’assuré(e)
heures par semaine
7 Existait-il un contrat de travail écrit? oui non
8 Le rapport de travail était-il soumis à une convention collective de travail?
oui CCT non
9 A quelle caisse de compensation AVS êtes-vous affilié?
(nom et numéro)
Résiliation du rapport de travail
10 Qui a résilié?
quand? pour quelle date?
oralement par écrit (prière de joindre la lettre de congé)
11 Durée du délai de congé légal ou conventionnel?
12 Durant le délai de congé, la personne assurée a-t-elle été empêchée de travailler en raison de maladie, accident,
grossesse, service militaire, service civil ou de protection civile?
oui, en raison de du au non
13 Motif de la résiliation _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
0716103 – 002 – 08 - 2014
14 Dernier jour de travail effectué
15 Le salaire a été versé jusqu’au
Périodes d'emploi pendant les deux dernières années
16 Veuillez utiliser une nouvelle ligne si l'emploi a été interrompu pendant un mois ou plus.
du au Salaire total soumis à cotisation AVS
CHF
CHF
CHF
CHF
17 Salaire
Veuillez joindre les décomptes de salaire ou la récapitulation des salaires dès 12 dernière mois.
Dernier salaire mensuel CHF
- L'assuré(e) a touché pour la dernière fois
le ____________ un 13e salaire de CHF ___________
le ____________ une gratification de CHF ___________
Dernier salaire horaire
Salaire horaire
de base
Indemnité de
vacances
Indemnité pour
jours fériés
13e salaire /
gratification
Salaire horaire
total
CHF % % % CHF
18
Absences
Absences pendant les 12 derniers mois du au du au du au
Maladie
Accident
Service militaire, service civil ou de pro-
tection civile
Congé non payé
Autres absences
19 Une pension ou une rente est-elle versée?
oui CHF par mois non
(prière de joindre les pièces justificatives)
20 A quelle caisse de pension les collaborateurs
sont-ils assurés conformément à la LPP?
21 En plus du salaire, lui avez-vous accordé d'autres prestations financières lors de la résiliation du rapport de travail?
oui CHF (prière de joindre les pièces justificatives) non
22 Des allocations pour enfants ou de formation professionnelle ont-elles été versées?
oui nombre allocation(s) pour enfant(s) nombre allocation(s) de formation professionnelle non
Lieu/date Adresse complète/timbre de l'entreprise/
signature valable
N° de tél.
E-Mail ___________________________________
Annexes (copies): lettre de congé
décomptes de salaire des 12 derniers mois (point 17)
pièces justificatives ad points 19 et 21