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Assistenza Finanziaria UPMC Informazioni sulla richiesta (University of Pittsburgh Medical Center)

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Assistenza Finanziaria UPMC –
Informazioni sulla richiesta
UPMC offre assistenza finanziaria a persone e famiglie idonee per usufruire
di servizi di assistenza medica forniti da strutture UPMC e da medici affiliati
a UPMC. In base alle proprie esigenze finanziarie, potrebbero essere
disponibili pagamenti ridotti o assistenza gratuita.
Si potrebbe essere idonei all'assistenza finanziaria se:
•
si dispone di un'assicurazione sanitaria
limitata o assente
•
non si ha diritto all'assistenza del governo
(ad esempio, Medicare o Medicaid)
•
si può dimostrare di avere bisogno
economico
•
si è residenti dell'area di servizio principale
del
provider UPMC
Informazioni sul processo di
presentazione della domanda
Per richiedere l'assistenza finanziaria UPMC,
seguire la procedura seguente:
•
Compilare il modulo di richiesta di assistenza
finanziaria UPMC in questo pacchetto.
> Includere i documenti giustificativi
elencati nell'elenco di controllo.
> Tenere presente che è necessario
innanzitutto verificare se si è idonei per un
qualche tipo di copertura assicurativa che
coprirebbe le cure (come ad esempio, un
indennizzo lavorativo, l'assicurazione
automobilistica e Medical Assistance).
Noi possiamo fornire assistenza su come
ottenere le giuste risorse a tale riguardo.
> Analizziamo quindi le entrate, le risorse e la
composizione del nucleo familiare per
determinare il livello di assistenza disponibile.
Usiamo una scala indicizzata, basata sulle
linee guida federali sulla povertà.
•
La contatteremo per comunicare se ha
diritto all'Assistenza Finanziaria UPMC.
•
Possiamo aiutarLa a definire un piano di
pagamento per eventuali addebiti o conti
residui non coperti dall'Assistenza
Finanziaria UPMC.
•
si forniscono a UPMC le informazioni
necessarie sulle finanze della propria famiglia
•
si dispone di fatture mediche di importo
superiore alla propria capacità di
pagamento, come stabilito dalle linee guida
UPMC
La preghiamo di inviare il Suo modulo di domanda
compilato e le copie dei documenti giustificativi del
reddito tramite posta ordinaria al seguente indirizzo:
UPMC Financial Assistance
Quantum Building
2 Hot Metal St.
Pittsburgh, PA 15203
I pazienti delle strutture UPMC Kane e UPMC Somerset
possono inviare il materiale per la richiesta all'indirizzo
appropriato indicato di seguito:
UPMC Kane
4372 Route 6
Kane, PA 16735
814-837-8585
UPMC Somerset
Attn: Cashier
225 S. Center Avenue
Somerset, PA 15501
1-814-443-5002
In caso di domande, chiamare il numero verde 1 800 371
8359, premere l'opzione 2. Ulteriori informazioni sono
disponibili anche sul sito Web all'indirizzo
UPMC.com/PayMyBill.
Compilazione della domanda
Pagina 1 di 4
Lettera di rifiuto dell'assistenza medica
È necessario richiedere l'assistenza medica e inviare una copia della lettera di rifiuto
prima dell'approvazione della domanda.
Il modulo di domanda di assistenza finanziaria compilato e firmato
Completare tutte le parti del modulo pertinenti. Tenere presente che deve essere compilata
una domanda separata per ogni singolo paziente che richiede assistenza finanziaria.
Assistenza Finanziaria UPMC – Elenco di
controllo della documentazione
La domanda deve contenere copia di tutti i seguenti documenti applicabili al proprio caso.
Allegare copie, non originali, poiché UPMC non può restituire alcun documento inviato con la
domanda. Se manca uno dei documenti, ciò ritarderà l'elaborazione della domanda.
Se si hanno entrate o risorse quali:
•
Salari, stipendi, mance
•
Reddito d'impresa
•
Prestazioni previdenziali
•
Pensione sociale o
pensione di vecchiaia
•
Dividendi e interessi
•
Affitto e royalty
•
Indennità di disoccupazione
•
Indennità compensative per lavoratori
•
Alimenti e sostegno ai figli
•
Sentenze
•
Contanti, conti bancari e conti del
mercato monetario
•
Certificati di deposito maturati, fondi comuni,
obbligazioni o altre forme di investimento
facilmente convertibili che possono essere
incassate senza penali
Allegare la prova del reddito familiare, che può includere:
Moduli di previdenza sociale 1099 o lettere
di riconoscimento
Lettere di assegnazione di un'indennità di
disoccupazione o di un indennizzo lavorativo
Le buste paga degli ultimi 30 giorni
Il modulo IRS 1040 più recente e gli allegati
appropriati
Allegare la prova delle risorse, che può
includere:
Estratti bancari, dichiarazioni di fondi
comuni di investimento, conti del mercato
monetario, contrassegni, obbligazioni ecc.
(estratto conto di questo mese o del mese
scorso di tutti i conti)
In caso di lavoro autonomo, è necessario
includere una dichiarazione dei redditi
completa con l'allegato C (Schedule C) e/o
una dichiarazione del conto profitti e perdite
Dichiarazioni di sostegno
Altre entrate quali fondi fiduciari, fondazioni
di beneficenza ecc. (dichiarazione di questo
mese o del mese scorso)
Se non si possiedono redditi:
Se non si possiedono redditi, inviare una dichiarazione di sostegno. La persona che
fornisce il sostegno deve firmare la lettera.
Pagina 2 di 4
No
Si ̀
Ha fatto richiesta di assistenza medica negli ultimi 6 mesi?
>
In caso di risposta affermativa, accludere una copia della Lettera di rifiuto.
Se è già stata ricevute una fattura, fornire il proprio numero di conto o di ID paziente:
Possiede un'assicurazione sanitaria? Sì No
Centri oncologici UPMC
Divisione servizi medici
UPMC
Tali servizi sono stati forniti da (selezionare tutte le opzioni applicabili):
Informazioni sul nucleo familiare: Elencare TUTTI i membri del proprio nucleo
familiare, incluse le persone a carico presenti nel più recente modulo IRS 1040. Se
un membro del nucleo familiare possiede
una spesa medica UPMC separata che
dovrebbe essere presa in considerazione per l'assistenza finanziaria, selezionare la
casella sotto "Spese mediche UPMC".
Numero totale di membri del nucleo familiare (incluso il paziente):
Assistenza Finanziaria UPMC –
Modulo di domanda
Nome del paziente:
Data di nascita del paziente:
Numero di previdenza sociale del paziente:
Indirizzo:
Telefono di giorno:
Città:
Stato:
Telefono alternativo:
CAP:
Paese::
Nome del datore di lavoro:
Nome del datore di lavoro del coniuge:
Servizi richiesti: Selezionare i servizi per i quali si richiede assistenza finanziaria.
Nomi Relazione con il paziente Eta ̀
Fattura
medica
UPMC
Pagina 3 di 4
Reddito familiare mensile: indicare un reddito mensile per se stessi e gli altri
membri della famiglia. Allegare anche copie della prova di reddito e dei
documenti patrimoniali (consultare l'elenco di controllo della documentazione).
Ulteriori commenti:
Reddito lordo mensile
Proprio
Coniuge e/o altri
membri del nucleo
familiare
Stipendi/lavoro autonomo
$
$
Previdenza sociale
$
$
Pensione sociale o pensione di vecchiaia $ $
Dividendi e interessi
$
$
Affitto e royalty $ $
Disoccupazione
$
$
Indennizzo lavorativo
$
$
Alimenti e sostegno ai figli $ $
Contanti
$
$
Conti bancari
$
$
Conti del mercato monetario
$
$
Altro reddito
$
$
Reddito familiare mensile totale
$
$
Dichiarazione di non responsabilità: sono consapevole che le informazioni fornite verranno utilizzate esclusivamente
per determinare la responsabilità finanziaria delle mie spese presso UPMC (cure mediche, compresi i servizi
ospedalieri e medici) e saranno mantenute riservate. Comprendo che i materiali che invio per dimostrare il mio reddito
e le mie risorse non verranno restituiti. Comprendo inoltre che le informazioni che invio relative al mio reddito familiare
annuale e alle dimensioni della mia famiglia sono soggette a verifica da parte di UPMC incluso, se necessario, ottenere
informazioni finanziarie da datori di lavoro, banche e altre entità da me elencate nella presente domanda. Comprendo
che se le informazioni fornite sono ritenute false, ciò potrebbe comportare il ritiro dell'approvazione dell'assistenza
finanziaria e io sarò responsabile dell'intero importo di tutte le spese.
La mia firma autorizza UPMC a verificare tutte le informazioni fornite in questo modulo. Certifico che, per quanto mi
risulta, le succitate informazioni sono vere e accurate.
Firma:
Relazione con il paziente:
Data:
Per il riordino utilizzare il modulo #UPMC-1783 © 2019 UPMC
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