RAClaims.sd.gov REV. 05/2020
DEPARTAMENTO DE TRABAJO Y REGULACIÓN DE SOUTH DAKOTA
Asistencia para el Reempleo
Servicios de Reclamos Masivos por COVID-19
SOLICITUD DE PRESTACIONES
POR FAVOR ESCRIBA CLARO
Nombre Número de Seguro Social ___________________
PRIMERO SEGUNDO APELLIDO
Dirección
Calle Ciudad Estado Código Postal
Teléfono: __________________ Correo electrónico Fecha de Nacimiento:
Utilice una dirección de correo electrónico a la que tenga acceso fuera de la oficina DD/MM/AAAA
Sexo: _____ Raza (escoja una): Blanco Afroamericano Latino Americano Nativo Asiático Otra_______
Declaro, bajo pena de perjurio, que yo (marcar): soy ciudadano o nacional de Estados Unidos
Tengo una autorización de trabajo válida Registro de Extranjeros #: _______
Nivel educativo más alto terminado _____________ ¿Se encuentra estudiando o capacitándose en la actualidad? SÍ NO
¿Está capacitado y disponible para trabajar en horario completo? SÍ NO Si no, ¿por qué? ___________________________
¿Se encuentra percibiendo una pensión? SÍ NO En caso afirmativo, ¿por qué? _________________________________
¿Está percibiendo indemnización por despido? SÍ NO En caso afirmativo, ¿monto bruto
*
? _____________
¿Está percibiendo salario vacacional? SÍ NO En caso afirmativo, ¿monto bruto
*
? _____________
¿Está percibiendo licencia por enfermedad? SÍ NO En caso afirmativo, ¿monto bruto
*
? _____________
¿Está percibiendo pago por días festivos? SÍ NO *monto bruto imponible
¿Desea que se realice la retención impositiva federal sobre sus prestaciones? SÍ NO
¿Solicitó prestaciones por desempleo en los últimos 12 meses? SÍ NO
Empleador Actual_______________________________________________ Ocupación ________________________________
Primer día de trabajo ______________Último día de trabajo _____________ Razón de la desvinculación ___________________
Antes de mi último día de trabajo, se me indicó que volveré a trabajar el ______________.
Empleador Anterior_______________________________________________ Ocupación _______________________________
Dirección
Calle Ciudad Estado Código Postal
Primer día de trabajo ______________ Último día de trabajo _____________ Razón de la desvinculación ___________________
Empleador Anterior_______________________________________________ Ocupación_______________________________
Dirección
Calle Ciudad Estado Código Postal
Primer día de trabajo ______________ Último día de trabajo _____________ Razón de la desvinculación ___________________
Por la presente, solicito Prestaciones de Asistencia para el Reempleo (desempleo) y solicito que la División de Asistencia para el
Reempleo (RA por sus siglas en inglés) determine el monto de las prestaciones que podré recibir si cumplo con los requisitos de
elegibilidad establecidos por la ley. Comprendo que la ley establece multas, la pena de prisión o ambas, además de la descalificación
y el reembolso de las prestaciones si yo, de forma intencional, no divulgare información o prestara falso testimonio para obtener un
incremento en las prestaciones recibidas. Comprendo que recibiré una determinación monetaria sobre las prestaciones, que
representa el período inicial que determina el monto semanal de mis prestaciones. Asimismo, comprendo que:
• Si no vuelvo a trabajar en la fecha de retorno al trabajo establecida o si me niego a solicitar o aceptar trabajo tal y como se me
indique, es posible que se me nieguen las prestaciones luego de esa fecha.
• Si trabajo durante una semana en la que me encuentro recibiendo prestaciones, debo notificar de toda mi ganancia bruta sin
importar si recibí el pago o aún no.
Declaro que la información que brindé en relación a la presente solicitud de prestaciones y en el informe de hechos es completa y
correcta.
Firma _______________________________________________ Fecha ______________
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