Fillable Application for Crime Victim Compensation Date Received Solicitud (Arizona Criminal Justice Commission)

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Application for Crime Victim Compensation Date Received Solicitud (Arizona Criminal Justice Commission)

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Rev. 06/2015 ACJC Victim Compensation Application Page 1 of 5
Application for Crime Victim Compensation Date Received
Solicitud de compensación para víctimas de crímenes for program use
Complete section
s 1-12 to the best of your ability / Complete por favor las secciones 1-12 a su mejor leal saber y entender:
Section 1 Personal Information / Información personal
Crime Victim Information / Información sobre la víctima:
(Person who was injured / Persona que sufrío lesiones)
First Name / Primer nombre:
Middle / Inicial:
Last / Apellido:
Mailing Address / Dirección Postal:
Apt / Unidad:
City / Ciudad:
Estado:
Zip / Código Postal:
Home Telephone / Teléfono del la casa:
Work Telephone / Teléfono del trabajo:
Cell /
Celular:
Date of Birth / Fecha de nacimiento:
Month / Mes Day / Día Year / Año
E
-Mail / Correo electrónico:
Gender / Género:
M F
Arizona Resident / Residente de Arizona
Yes / Sí No
If victim is deceased, date of death / Si la víctima falleció, fecha del deceso
Month / Mes Day / Día Year / Año
Claimant Information / Información del reclamante:
(Fill in this section if you are not the victim, but have suffered an economic loss as a result of the crime / Llene esta sección si usted no es la víctima pero ha sufrido una
pérdida económica como consecuencia del crimen)
First Name / Primer nombre:
Middle / Inicial:
Last / Apellido:
Mailing Address / Dirección Postal:
Apt / Unidad:
City / Ciudad:
State /
Estado:
Zip / Código Postal:
Home Telephone / Teléfono del la casa:
Work Telephone / Teléfono del trabajo:
Cell / Celular:
Date of Birth /
Fecha de nacimiento:
Month / Mes
Day / Día Year / Año
E
-Mail / Correo electrónico:
Gender / Género:
M F
Your relationship to victim / Su relación con la víctima:
Secondary Victim Information / Información de la víctima secundaria:
(Include the information on any derivative victims of the crime. This may include surviving children, dependents, or witnesses / Incluya la información de cualquier víctima
derivativa. Esto puede incluir niños sobrervivientes, dependientes, o testigos.)
Name / Nombre:
Date of Birth / Fecha de nacimiento:
Relationship to victim / Relación con la víctima:
Section 2 Crime Information / Información sobre el crimen
Date of crime / Fecha del crimen:
Date crime was reported / Fecha reportado:
Crime Report No / Número del informe del crimen:
Location of crime / Lugar del crimen:
City /
Ciudad County / Condado
Type of crime / Tipo de crimen:
Law enforcement agency reported to / Agencia policial informó a:
Name of Officer or Detective / Nombre del oficial o detective:
Describe Injuries / Describa las lesiones:
Victimization related to (check all that apply) / La victimización relacionada con ( marque todas las que apliquen):
Bullying / Acoso moral
Domestic/Family Violence / Violencia Domestica/Familiar
Elder Abuse/Neglect Abuso de un anciano/
negligencia
Hate Crimes / Crimenes de odio
Mass Violence / Violencia masiva
Federal Crime / Delito Federal
Person(s) who committed the crime (suspect), if known / Persona(s) que cometió (cometieron) el crimen (sospechoso), si se conoce(n):
First Name / Primer Nombre:
Middle / Inicial:
Last / Apellido:
Rev. 06/2015 ACJC Victim Compensation Application Page 2 of 5
Section 3 Crime Related Expenses / Gastos de Crimenrdidas
Check the crime related expenses/losses for which you are seeking compensation from the Crime Victim
Compensation Program. / Marque los gastos/pérdidas por los cuales está buscando compensación por parte
del Programa de Compensación para Víctimas de Crímenes.
I do not have expenses at this time. (If you do not yet have any
crime related expenses and don’t expect any, please complete
the application, check this box, and mail it in; if you are found to
be eligible, any future expenses can be submitted to the board for
consideration.)
Yo no tengo gastos en este momento. (Si usted todavía no tiene
gastos relacionados con el crimen y no espera ningún gasto, por
favor llene la solicitud, marque la caja de abajo, y mándela; si el
Consejo considera que usted es elegible, cualquier gasto futuro
puede estar presentado al Consejo para que sea considerado.)
I have or will have expenses soon. (If you have expenses now or
expect to have expenses in the near future, check the box below
and include copies of all bills or invoices with this application.)
Tengo gastos, o los tendré pronto. (Si usted tiene gastos ahora o
tendra gastos en el futuro, marque la caja de abajo e incluya
copias de todos los recibos o facturas con esta solicitud.)
Medical or dental expenses
Gastos médicos o dentales
Lost income, if you missed work because of the crime
Pérdida de ingresos, si faltó al trabajo debido al crimen
Mental health treatment or counseling
Asesoramiento o tratamiento para la salud mental
Loss of support, for dependents of a deceased or disabled victim
Ayuda para dependientes de una víctima fallecida o incapacitada
Funeral and/or burial expenses
Gastos de funeral y/o entierro
Crime scene clean-up (residential homicide, aggravated assault,
and sexual assault only)
Limpieza del lugar del crimen (solo para homicidios residenciales)
Check this box if you are requesting reimbursement for travel expenses to and from medical treatment, mental health treatment, court
proceedings, forensic examinations or interviews, and re-locating due to a safety threat. If this box is checked, please attach a detailed log of
travel expenses including travel dates, mileage and any fares or fees paid. Gas, food, or lodging expenses may not be included.
Marque esta caja si usted está solicitando reembolso de gastos de viaje. Gastos permitidos incluyen viaje al tratamiento médico, tratamiento
de salud mental, procedimientos judiciales, exámenes o entrevistas forenses y reubicación debido a una amenaza de seguridad. Si se marca
esta caja, por favor adjunte un registro detallado de los gastos de viaje incluyendo las fechas de viaje, millaje y cualquier otra tarifa o pagadas.
Los gastos de gasolina, comida o alojamiento no se pueden incluir.
If you have expenses now, list hospitals, counselors, funeral homes, or other bills below or on an additional sheet.
Si usted tiene gastos ahora, liste los hospitales, consejeros, funerarias u otras cuentas en el espacio abajo o en una hoja adicional.
(Please attach copies of any crime related bills / Por favor adjunte copias de cuentas relacionadas con el crimen)
Name / Nombre:
Telephone / Teléfono:
Mailing Address / Dirección Postal:
City / Ciudad:
State / Estado:
Zip / Código
Postal:
Name / Nombre:
Telephone / Teléfono:
Mailing Address / Dirección Postal:
City / Ciudad:
State / Estado:
Zip / Código
Postal:
Name / Nombre:
Telephone / Teléfono:
Mailing Address / Dirección Postal:
City / Ciudad:
State / Estado:
Zip / Código
Postal:
Section 4 Victim/Claimant’s Employer Information / Información del empleador de la víctima/reclamante
Employer’s Business Name / Nombre de la empresa del empleador:
Contact Person / Persona de contacto:
Name / Nombre:
Telephone / Teléfono:
Fax / Fax:
Mailing Address / Dirección Postal
City / Ciudad:
State / Estado:
Zip / Código
Postal:
Is or was the victim/claimant self-employed? / ¿La víctima/reclamante es/era trabajador(a) independiente?
Yes / Sí No
Did the victim miss work as a result of crime-related injuries?
¿La víctima perdió horas de trabajo debido a lesiones relacionadas con el crimen?
Yes / Sí No
Did the crime occur while the victim was on the job or at the workplace?
¿Ocurrió el crimen mientras que la víctima estaba en el trabajo o en el lugar de trabajo?
Yes / Sí No
WORK LOSS REQUIREMENT / REQUISITO PARA PÉRDIDA DE HORAS DE TRABAJO:
A signed statement on business letterhead from the employer is required to verify work loss information. Written verification must also
be provided by a doctor or mental health therapist stating the victim was unable to work as a result of crime related injuries.
Se requiere una declaración firmada en papel membrete por del empleador para verificar la información sobre pérdida de horas de
trabajo
. Verificación escrito por un médico o terapeuta de salud mental también debe ser entregado indicando que la víctima no pudo
trabajar como consecuencia de las lesiones relacionadas con el crimen.
Rev. 06/2015 ACJC Victim Compensation Application Page 3 of 5
Section 5 Civil Suit Information / Información sobre una demanda civil
Have you filed a civil suit related to this crime?
¿Ha entablado una demanda civil en relación con este crimen?
Yes / Sí No Undecided / No me he decidido
Attorney’s Name / Nombre del abogado:
Telephone / Teléfono:
Mailing Address / Dirección Postal:
City / Ciudad:
State / Estado:
Zip / Código Postal:
Section 6 Insurance Information / Información para Reembolso (Recuperación)
Please check all available sources that could be applied to your claim. List insurance contact information below or on an
additional sheet. / Por favor marque todas las fuentes disponibles que podrían aplicarse a su reclamo. Haga una lista de la
información de contacto para los seguros abajo o usando una hoja adicional si necesita mas espacio.
Health
Salud
AHCCCS
Medicare
Workers’ Compensation
Compensación laboral
Homeowners/Renters
Dueño de casa/alquilador
Auto
Ninguno
Donations
Donaciones
Life
Vida
Sick Leave / Vacation
Permiso por enfermedad /
Vacaciones
Veteran’s Benefits
Beneficios para veteranos
Indian Health Services
Servicios de salud para
indígenas
None
Ninguno
Other
Otro:
Insurance Company Name / Nombre de la compañía de seguro:
Mailing Address / Dirección Postal:
City / Ciudad:
State / Estado:
Zip / Código
Postal:
Policy Number / Número de póliza:
Telephone / Teléfono:
Name of Insured / Nombre del(la) asegurado(a):
Have you filed an insurance claim with this provider related to this crime?
¿Ha entablado una acción de seguro relacionado a
este crimen?
Yes / Sí No Undecided / No me he decidido
Insurance Company Name / Nombre de compañía de seguro:
Mailing Address / Dirección Postal:
City / Ciudad:
State / Estado:
Zip / Código
Postal:
Policy Number / Número de Póliza:
Telephone / Teléfono:
Name of Insured / Nombre del(la) asegurado(a):
Have you filed an insurance claim with this provider related to this crime?
¿Ha entablado una acción de seguro relacionado a
este crimen?
Yes / Sí No Undecided / No me he decidido
Section 7 How did you find out about this program? / ¿Cómo se enteró del Programa?
Victim Assistance Program / Programa de Compensación para
Víctimas de Crímenes
Medical Service Provider / Proveedor de servicios médicos
Law Enforcement Agency / Agencia de policía Social Service Agency / Agencia de servicios sociales
Prosecutor / Fiscal Self Referral / Referencia Propia
Brochures, Posters, etc. / Folletos, afiches, etc.
Other / Otro:
Section 8 Federal Reporting Information / Información de Reportaje Federal
The following voluntary information is used for statistical purposes only to comply with federal regulations:
La siguiente información voluntaria se usa sólo para estadísticas y a cumplir con las normas federales:
Is the victim disabled? / ¿La víctima está incapacitada?
Yes / Sí No
Was the victim disabled prior to the date of the crime? / ¿La víctima estaba incapacitada antes de la fecha del crimen?
Yes / Sí No
Ethnicity of VICTIM (Check all that apply) / Etnicidad de la víctima (Marque todas las respuestas):
American Indian / Alaska Native
Indígena de los Estados Unidos
Asian
Black / African American
Afroamericana
Hispanic or Latino
Hispano
Native Hawaiian / Other Pacific Islander
Islas de Pacífico, Asia
White Non-Latino / Caucasian
Caucásica
Other
Otro:
Coun
try of Origin / País de origen: ______________________________________________________________________________________________
Rev. 06/2015 ACJC Victim Compensation Application Page 4 of 5
Please sign and date sections 9-12 on pages 4 and 5 mail to / Favor poner la fecha, firmar las secciones 9-12 en
las páginas 4 y 5 envíe:
For more information or to find your county program, call /
Para más información, o para determinar cual es el programa
de su condado llame a:
Arizona Criminal Justice Commission
1-877-668-2252
www.azcjc.gov
Section 9 My Promise to the Program / Mi promesa al Programa
By completing this section I agree to contact and repay the Victim
Compensation Program if I receive any payments from the offender,
through a civil lawsuit, an insurance reimbursement, or any other
government or private agency to cover expenses for which I have already
received payment from this Program. I understand I may be responsible
for repaying the Crime Victim Compensation Program any amount for
which it is later determined that I was not eligible. I will notify the county
Crime Victim Compensation Program if I hire an attorney to represent me
in any action related to this crime or if I pursue any action on my own.
In consideration of monies to be paid to me or paid to others for my benefit
in accordance with the Victim Compensation Program Rules as
an award
through the county Victim Compensation Program, I
h
ereby assign,
transfer and subrogate to the State of Arizona the first right to the full extent
of any monies paid as stated above, and also to the extent that the monies
advanced were obtained from sources other than the Arizona Criminal
Justice Commission, all rights which I may have to receive, or recover any
benefits or advantages which I may have against any party for claim, loss,
damage, or injuries suffered for which an award was made.
Al completar esta sección, estoy de acuerdo en comunicarme con el
Programa de Compensación para Víctimas de Crímenes y reembolsar sus
gastos si yo recibiera algún pago por parte del infractor, mediante una
juicio civil, un reembolso de una póliza de seguro,
o cualquier otra agencia
del gobierno o privada para cubrir gastos por los cuales ya recibí pago por
parte de este Programa. Entiendo que podría tener que reembolsarle al
Programa de Compensación para Víctimas de Crímenes cualquier
cantidad que me hayan da
do si se determina posteriormente que yo no
calificaba para dicha cantidad. Notificaré al Programa de Compensación
para Víctimas de Crímenes del condado
si contrato a un abogado para
representarme en cualquier acción relacionada con este crimen, o si fuera
a llevar a cabo una acción por mi cuenta.
Tomando en cuenta los dineros que se me deberán pagar a mí o a otros
para mi beneficio de acuerdo con el Reglamento del Programa de
Compensación para Víctimas de Crímenes como adjudicación a través del
Programa de
Compensación para Víctimas de Crímenes del condado, yo
transfiero y subrogo al Estado de Arizona el primer derecho al total de
cualquiera de los dineros pagados según lo estipulado anteriormente, y
también al Programa de Compensación para Víctimas de Crí
menes del
condado, en la medida en que los dineros adelantados se hayan obtenido
de fuentes distintas a la Comisión de Justicia Penal de Arizona, todos los
derechos que yo pudiera recibir o cualquier beneficio que pudiera
recobrar, o cualquier beneficio o
ventaja que pudiera tener en contra de
cualquier parte por una reclamación, pérdida, daño, o lesiones sufridas
por las que se haya otorgado una adjudicación.
Date / Fecha:
Print Name / Nombre en letra imprenta:
Signature / Firma:
Section 10 Information Release / Divulgación de información
I authorize and request any person or agency having information, including
any law enforcement records, which are necessary to the administration
of my claim to release that information to the county Crime Victim
Compensation Program. This release includes, but is not limited to, local,
state, and federal law enforcement and prosecutors offices; local, state,
and federal court personnel;
any funeral director, cremationist or staff
thereof;
any employer, any private company or
governmental agency
which is providing, or may provide, monetary benefits.
I authorize the disclosure of actual compensation information to the
prosecutor and court personnel for the sole purpose of calculating
restitution. I agree and certify that no person or agency shall incur any
legal liability to me by releasing any information pursuant to this
authorization.
In the event that I am represented by an attorney,
I authorize my attorney
to provide any information for this purpose
of verifying my claim and
eligibility for crime victim compensation and to provide information
concerning any potential recovery which I may have against any person or
entity arising from the criminally injurious conduct. I understand that the
records obtained by the county Crime Victim Compensation Program may
be subject to release in accordance with Arizona and federal law.
Yo autorizo y solicito a cualquier persona o agencia que tenga información
que sea necesaria para la administración de mi reclamac
ión, incluyendo
cualquier expediente de agencia policial, a divulgar
esa información al
Programa de Compensación para Víctimas Crímenes del condado.
Esta
liberación de responsabilidad incluye, pero no está limitada a, oficinas de
agencias policiales locales, estatales y federales; personal de los
tribunales locales, estatales y federales;
a cualquier director de funeraria,
encargado de cremación o su personal, cualquier empleador,
cualquier
compañía privada o agencia gubernamental que esté proporcionando, o
pueda proporcionar, beneficios monetarios.
Autorizo la divulgación de información real de compensación al personal
de la Fiscalía y corte con el único propósito de calcular la restitución.
En el caso de que yo estoy representado por un abogado,y
o autorizo a mi
abogado a brindar cualquier información para este propósito de verificar
mi reclamación y elegibilidad para compensación para víctimas de
cr
ímenes y a proporcionar información concerniente a cualquier posible
recuperación que yo pudiera tener en contra de cualquier persona o
entidad que surja de la conducta criminalmente dañina. Entiendo que los
expedientes obtenidos por el Programa de Compen
sación para Victimas
de Crímenes pueden estar sujetos a divulgación de acuerdo con la ley de
Arizona y la ley federal.
Estoy de acuerdo y certifico que ninguna persona ni agencia incurrirá
ninguna responsabilidad hacia mí al divulgar cualquier información
de
conformidad con esta autorización.
Date / Fecha:
Print Name / Nombre en letra imprenta:
Signature / Firma:
If this Authorization is signed by someone other than the Claimant/Applicant, please state your authority to sign on behalf of the Claimant/Applicant:
Si esta autorización es firmada por otra persona que no sea el Reclamante/Solicitante, favor especificar su autoridad para fi
rmar en nombre del
Reclamante/Solicitante:
Rev. 06/2015 ACJC Victim Compensation Application Page 5 of 5
Section 11 Disclosure of Protected Health Information / Divulgación de información médica confidencial
I give permission to any hospital, clinic, doctor, dentist, or mental health
provider; any employer; any insurance company; or any other person or
agency to provide information relating to this application, including medical
and mental health records to the county Crime Victim Compensation
Program or its representatives. I understand the information will be used
to determine compensation benefits, and only information needed to make
a decision about compensation will be requested by the county Crime
Victim
Compensation Program.
This is a general authorization and includes authorization for the release
of confidential communicable disease related information and confidential
HIV related information.
I understand a photocopy or FAX (facsimile) of this signed
form is as valid
as the original, and my signature gives permission for the release of all
information specified in this permission form.
I may revoke this Authorization at any time. My revocation must be in
writing and signed by me. My revocation will be effective upon receipt, but
it will not be effective if and to the extent that the Crime Victim
Compensation Program or others have already acted in reliance upon this
Authorization. Upon revocation of this Authorization, I will become
ineligible to receive benefits from the Crime Victim Compensation
Program.
I understand that there is a potential for unauthorized re
-
disclosure of the
information and that the re
-
disclosed information may not be protected by
federal confidentiality rules. Information disclosed to the Crime Victim
Compensation Program is no longer su
bject to the protections of HIPA
A.
The Crime Victim Compensation Program may disclose non
-
identifying
information for statistical purposes.
I understand that I may refuse to sign this Authorization. My refusal to sign
will not affect my ability to obtain treatment, payment, enrollment, or
eligibility for benefits, except that my refusal to sign this Authorization will
make me ineligible to receive benefits from the Crime Victim
Compensation P
rogram.
This authorization will be considered invalid after two years OR based on
expir
ation date or event as noted below.
Doy permiso a cualquier hospital, clínica, doctor, dentista, o proveedor de
salud mental; cualquier empleador; compañía de seguros; o cualquier otra
persona o agencia para que divulgue información
relacionada con esta
solicitud, incluyendo cualquier regist
ro médico, de salud mental al
Programa de Compensación del condado
a la Víctima o sus
representantes. Entiendo que la información se usará para determinar
beneficios compensatorios, y el Programa solamente solicitará la
información necesaria para decidir si debe compensar a la persona.
Esta es una autorización general e incluye la autorización para la
divulgación de datos confidenciales relacionados con enfermedades
contagiosas y datos confidenciales relacionados con VIH.
Entiendo que una fotocopia o FAX
de este formulario firmado es tan válida
como la original, y que mi firma da permiso para divulgar toda la
información especificada en este formulario de autorización.
Yo puedo revocar esta autorización en cualquier momento. Mi revocación
debe ser por escr
ito y firmada por mí. Mi revocación entrará efecto en
cuanto sea recibida, pero no tendrá efecto en tanto que el Programa de
Compensación para Víctimas de Crímenes
u otros ya hayan actuado al
amparo de esta Autorización. En cuanto esta Autorización sea rev
ocada,
yo ya no seré elegible para recibir beneficios del Programa de
Compensación para Víctimas de Crímenes.
Entiendo que existe la posibilidad de una nueva divulgación no-
autorizada
de los datos, y que dichos datos de nueva divulgación pueden no estar
pr
otegidos de acuerdo con las normas federales sobre confidencialidad.
La información divulgada al Programa de Compensación para Víctimas de
Crímenes ya no estará sujeta a las protecciones de HIPA
A. El Programa
de Compensación para Víctimas de Crímenes puede
divulgar datos que
no identifiquen al individuo con propósitos estadísticos.
Entiendo que
puedo rehusarme a firmar esta Autorización. El rehusarme
a firmar no afectará mi habilidad para
obtener tratamiento, pago,
inscripción ni elegibilidad para benefici
os, excepto que rehusarme a firmar
esta Autorización me hará no elegible para recibir beneficios del Programa
de Compensación para Víctimas de Crímenes.
Esta autorización será considerado inválido después de dos años o se
basan en la fecha o evento de vencimiento que se indica a continuación.
EXPIRATION DATE OR EVENT:
FECHA DE VENCIMIENTO O EVENTO:
Date / Fecha:
Print Name / Nombre en letra imprenta:
Signature / Firma:
If this Authorization is signed by someone other than the Claimant/Applicant, please state your authority to sign on behalf of the Claimant/Applicant:
Si esta autorización es firmada por otra persona que no sea el Reclamante/Solicitante, favor especificar su autoridad para fi
rmar en nombre del
Reclamante/Soli
citante:
Section 12 Certification of Eligibility / Certificación de eligibilidad
I hereby certify, subject to the penalty of fine or imprisonment, that the
information contained in this application for a crime victim compensation
award is true and correct to the best of my knowledge.
I certify that all of the information provided on this form by me and/or others
is true and accurate to the best of my knowledge and belief. If it is
discovered that I knowingly falsified any portion of this application, I will be
denied any compensation benefits.
I certify that I am not currently serving a sentence of imprisonment in any
detention facility, and had not escaped from serving a sentence of
imprisonment in any detention facility, home arrest program or work
furlough at the time of the criminally injurious conduct.
I certify that I have not been convicted of a state or federal crime and
delinquent in paying a fine, monetary penalty, or restitution imposed for
the crime.
I certify that I will fully cooperate with all appropriate law enforcement,
prosecutorial and criminal justice agencies and provide the information
requested. I understand that if I do not cooperate, any and all benefits
may be denied.
Por medio de la presente certifico, bajo pena de multa o encarcelamiento,
que la información contenida en esta solicitud para una adjudica
ción de
compensación para víctimas crímenes es verdadera y de
acuerdo con mi
leal saber y entender.
Certifico que toda la información proporcionada por mí u otros
es
verdadera y precisa conforme a mi leal saber y entender. Si se descubre
que yo a sabiendas
falsifiqué cualquier parte de esta solicitud, se me
negarán todos los derechos a compensación.
Certifico que actualmente no me encuentro cumpliendo ninguna sentencia
en prisión en un centro de detención, y que no he evitado cumplir con
alguna sentencia e
n prisión en ninguna instalación carcelaria, programa
de arresto domiciliario ni reclusorio nocturno en el momento de la conducta
criminal perjudicial.
Certifico que no he sido condenado por un delito estatal o federal y
no
estoy delincuente en el pago de
una pena de multa monetaria o restitución
impuesta por el delito.
Certifico que cooperaré totalmente con las agencias policiales, de
enjuiciamiento y de justicia penal que sean apropiadas y proporcionaré la
información solicitada. Entiendo que si no cooper
o, me pueden ser
negados todos y cada uno de los beneficios.
Date / Fecha:
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