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FACTURA DE PAGO
¿A qué factura de energía (ELIJA SÓLO UNA) desea que se aplique el beneficio LIHEAP? (Adjunte una copia completa de la factura o recibo más reciente).
☐ Gas Natural ☐ Electricidad ☐ Madera ☐ Propano ☐ Aceite combustible ☐ Kerosene ☐ Otro combustible
Ingrese la empresa de energía y el número de cuenta:
Nombre de la empresa:_____________________________________ No. de cuenta:_____________________________________
¿Su servicio público está interrumpido? ☐ Sí ☐ No
¿Recibió una notificación por atraso? ☐ Sí ☐ No
¿Sus servicios públicos están incluidos en la renta? ☐ Sí
¿Sus servicios públicos son todos eléctricos? ☐ Sí
☐ No
¿Su empresa de gas natural es la misma que su empresa eléctrica? ☐ Sí
☐ N/A
SERVICIO DE MADERA, PROPANO o ACEITE COMBUSTIBLE (WPO)
¿Actualmente no tiene combustible? (madera, propano, aceite, kerosene, otros combustibles) ☐ Sí ☐ No
Indique la cantidad aproximada de días que quedan antes de que se quede sin combustible
(madera, propano, aceite, kerosene, otros combustibles). Cantidad de días: ___________ ☐ N/A
INFORMACIÓN SOBRE ENERGÍA
Las siguientes preguntas son OBLIGATORIAS. Marque todas las fuentes de energía utilizadas para calentar su hogar.
Debe presentar una copia de todas las facturas o recibos de energía recientes por todos los costos de energía doméstica.
NOTA: Debe incluirse una copia de una factura eléctrica aun cuando no use electricidad para calentar su hogar.
¿Cuál es el combustible que más utiliza para CALENTAR su hogar? DEBE marcar una fuente principal.
☐ Gas Natural ☐ Electricidad ☐ Madera ☐ Propano
☐ Aceite combustible ☐ Kerosene ☐ Otro combustible
Además de su fuente de calefacción principal, ¿usa alguno de los siguientes para calefaccionar su hogar? (puede elegir más de uno):
☐ Gas Natural ☐ Electricidad ☐ Madera ☐ Propano
☐ Aceite combustible ☐ Kerosene ☐ Otro combustible ☐ N/A
¿Usted es el titular de: La factura de Electricidad
☐ Yes ☐ No
La factura de Gas Natural ☐ Yes
☐ No
La información de la presente solicitud se utilizará para determinar y verificar mi elegibilidad para recibir asistencia. Al firmar a continuación, presto mi
consentimiento (permiso) al CSD, sus contratistas, consultores y otras oficinas federales o estatales (socios del CSD) y a mi empresa de servicios públicos
y a sus contratistas para entregar información acerca de mi cuenta de servicios públicos doméstica, consumo de energía u otra información necesaria
para prestarme los servicios y beneficios descriptos al final del presente formulario. Mi consentimiento tendrá vigencia por un plazo de 24 meses
anteriores a la fecha de firma que se consigna a continuación y hasta 36 meses después. Entiendo que si mi solicitud para los beneficios o servicios
LIHEAP/DOE es denegada, o si recibo una respuesta fuera de término o una prestación no satisfactoria, podré presentar una apelación escrita ante el
proveedor del servicio local, y esta apelación será evaluada no más de 15 días después de su recepción. De no estar conforme con la decisión del
proveedor del servicio, podré apelar ante el Departamento de Servicios Comunitarios y Desarrollo conforme al Artículo 100805, Título 22 del Código de
Normas de California. De resultar aplicable, autorizo la instalación de medidas de climatización en mi residencia sin costos a mi cargo. Declaro, bajo pena
por falso testimonio, que la información incluida en la presente solicitud es verdadera, correcta, y que los fondos recibidos se utilizarán exclusivamente
para los pagos de mis costos de energía.
* * * FIRMA DEL SOLICITANTE * * *
Fecha
NOMBRE DE LA OFICINA: Servicios Comunitarios y Desarrollo (CSD). UNIDAD RESPONSABLE DEL MANTENIMIENTO: Programa de Asistencia en Energía
Doméstica (HEAP). AUTORIDAD: El Artículo 16367.6 del Código de Gobierno (a) nombre a CSD como oficina responsable del manejo del HEAP.
OBJETO: La información que usted proporciona será utilizada para decidir si resulta apto para el pago de LIHEAP o los servicios de climatización.
ENTREGA DE INFORMACIÓN: Este programa es voluntario. Si decide solicitar asistencia, debe entregar toda la información solicitada. OTRA
INFORMACIÓN: CSD emplea definiciones estadísticas de la actualización anual de las Pautas sobre Pobreza, Ingresos Federales e Ingresos Medios del
Estado del Departamento de Servicios Médicos y Humanos para determinar la aptitud al programa. Durante el procesamiento de la solicitud, el
subcontratista designado de CSD podría necesitar más información para decidir respecto de su aptitud para uno o ambos programas. ACCESO: El
subcontratista designado de CSD conservará su solicitud completa y toda otra información, de ser utilizada, para determinar su aptitud. Tiene
derecho a acceder a todos los registros que contengan información sobre usted. CSD no discrimina al momento de prestar sus servicios como
consecuencia de la raza, religión, color, nacionalidad, ancestros, discapacidad física, discapacidad mental, enfermedad, estado civil, sexo, edad ni
orientación sexual.
SOLICITANTE: NO COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN. ESTA SECCIÓN ES SOLO PARA USO OFICIAL.
Utility Assistance being provided under which program ☐ HEAP ☐ Fast Track ☐ HEAP WPO ☐ ECIP WPO
Base Benefit $_______________ Supplement $_______________ Total Benefit $_______________
Total Energy Cost $_______________________Energy Burden _________________________
Energy Services Restored after disconnection: ☐ Yes ☐ No
Disconnection of Energy Services Prevented:
☐Yes ☐ No
Home Referred for WX: ☐
Home Already Weatherized:
