LWL-Amt für Soziales Entschädigungsrecht
An den
Landschaftsverband Westfalen-Lippe
LWL-Amt für Soziales Entschädigungsrecht
48133 Münster
Geschäftszeichen
Eingangsstempel
Zutreffendes bitte
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Antrag
auf Erstattung von Arbeitgeberaufwendungen nach den §§ 56 und 57 des
Infektionsschutzgesetzes (IfSG)
W I C H T I G E H I N W E I S E
Um sachgerecht über Ihren Erstattungsantrag nach dem Infektionsschutzgesetz entscheiden zu können, werden
von Ihnen Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig -
möglichst in Maschinen- oder Blockschrift auszufüllen. Bitte beachten Sie die diesem Antrag beigefügten
Erläuterungen und vergessen Sie nicht, den Antrag auf der letzten Seite zu unterschreiben.
Angaben zum Arbeitgeber
Name, Anschrift (ggf. abweichende Anschrift der Betriebsstätte)
Tel.:
Kontoverbindung (Bank, BIC, IBAN)
Fax:
Angaben zur Person, für die eine Entschädigung beantragt wird
Name Geburtsname
Vorname m / w / d
Geburtsdatum
Zahl der Kinder-
freibeträge
Steuerklasse
steuerliche Identifikationsnummer:
Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt
Straße, Hausnummer
PLZ
Wohnort
Telefon-Nr. und/ oder Email-Adresse:
Angaben zur beruflichen Tätigkeit
Postleitzahl/ Ort der ausgeübten Tätigkeit
Personalnummer:
gelernt
angelernt
ungelernt
Derzeitige Tätigkeit
Tätigkeitsschlüssel:
hier beschäftigt seit:
Arbeiter/in
Angestellte/r
Auszubildende/r
Das Arbeitsverhältnis
besteht weiter
war befristet bis
Das Arbeitsverhältnis
wurde gekündigt/aufgelöst
vom Arbeitgeber
vom Arbeitnehmer
Kündigung
erfolgte am
Kündigung
erfolgte zum
maßgebliche
Kündigungsfrist
Kündigungs- bzw. Auflösungsgrund?
Ist § 616 BGB im Arbeits-/ Tarifvertrag abbedungen (vertraglich ausgeschlossen)?
nein
ja, fügen Sie bitte einen Nachweis bei hier reicht beispielsweise ein Auszug aus dem Arbeitsvertrag
Angaben zum Tätigkeitsverbot/ Absonderung (Quarantäne)
Von welcher Stelle wurde das Tätigkeitsverbot/ die Absonderung (Quarantäne) angeordnet/ festgestellt (Name,
Anschrift, AZ ggf. Ordnungsverfügung und/ oder Laborbefunde beifügen)?
Das Verbot/ die
Absonderung (Quarantäne)
erfolgte
mündlich am
schriftlich am
letzter Arbeitstag am
Wurde das Verbot/ die Absonderung (Quarantäne) bereits aufgehoben?
nein
ja
mündlich am
schriftlich am
erster Arbeitstag am
Angaben zur Berechnung der Entschädigung
Der Bruttoverdienst des Arbeitnehmers im Monat vor dem Tätigkeitsverbot/ der Absonderung (Quarantäne) betrug
Monat direkt vor der Maßnahme:
Steuerbrutto
Sozialversicherungsbrutto
2. Monat vor der Maßnahme:
Steuerbrutto
Sozialversicherungsbrutto
3. Monat vor der Maßnahme:
Steuerbrutto
Sozialversicherungsbrutto
Während des Tätigkeitsverbots/ der Absonderung (Quarantäne) hat der Arbeitnehmer keinen Anspruch auf…
Fortzahlung der Vergütung, weil
Gewährung von Sachbezügen, weil
5.3
Der Arbeitnehmer ist während des Tätigkeitsverbots/ der Absonderung (Quarantäne)
anderweitig beschäftigt worden als
von
daraus erzieltes
Bruttoentgelt
Euro
konnte aus der Absonderung/
Quarantäne reduziert weiter
arbeiten
bis
Nettoentgelt
Euro
nicht anderweitig beschäftigt worden, weil
Ohne das Tätigkeitsverbot/ die Absonderung (Quarantäne) hätte der Arbeitnehmer Anspruch auf
Kurzarbeitergeld
nein
ja
von bis
Betrag
Euro
Winterausfallgeld
nein
ja
von bis
Betrag
Euro
Zuschuss-Wintergeld
nein
ja
von bis
Betrag
Euro
Der Arbeitnehmer war während des Tätigkeitsverbots/ der Absonderung (Quarantäne)
arbeitsunfähig krank
nein
ja
von bis
Dem Arbeitnehmer wurde während des Tätigkeitsverbots
Urlaub gewährt
nein
ja
von bis
Angaben zu Sozialversicherungen
Der Arbeitnehmer ist versichert in der
Kranken-/ Pflegeversicherung
Betriebsnummer der Krankenkasse
gesetzlich privat
Krankenversicherungsnummer:
gesetzlichen Rentenversicherung
Rentenversicherungsnummer
Zahlungsangaben
Die Entschädigung wurde dem Arbeitnehmer bereits in folgender Höhe überwiesen:
Euro
An Krankenversicherungsbeiträgen sind abgeführt worden:
Euro
An Rentenversicherungsbeiträgen sind abgeführt worden:
Euro
An Arbeitslosenversicherungsbeiträgen sind abgeführt worden:
Euro
An Pflegeversicherungsbeiträgen sind abgeführt worden:
Euro
Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht
habe und beantrage die Erstattung der vorgenannten Beträge auf das angegebene Konto (s.
Ziffer 1).
Folgende Unterlagen sind von Ihnen beizufügen:
Laborbericht(e) und/ oder Ordnungsverfügung des Gesundheitsamtes über das Tätigkeitsverbot/ die Anordnung zur
Absonderung (Quarantäne).
Nachweis über gezahlte Leistungen an den Arbeitnehmer für die letzten drei Monate vor Anordnung des
Tätigkeitsverbots/ / der Absonderung (Quarantäne).
Erklärung des Arbeitnehmers/der Arbeitnehmerin über erhaltene Leistungen (gleichzeitiger Antrag des
Arbeitnehmers, falls Tätigkeitsverbot/ Absonderung (Quarantäne) über 6 Wochen andauert)
......................................................................................................................................................
(Ort, Datum)
(Unterschrift)
LWL-Amt für Soziales Entschädigungsrecht
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48133 Münster
Geschäftszeichen
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Erklärung
über den Erhalt der durch den Arbeitgeber gezahlten Verdienstausfallentschädigung nach
dem Infektionsschutzgesetz aus Anlass eines Tätigkeitsverbotes
Name, Vorname
Geburtsdatum
Ich bestätige hiermit, dass mein Arbeitgeber seiner Vorleistungspflicht nachgekommen ist und die mir
für den Zeitraum des beruflichen Tätigkeitsverbotes/ der Absonderung (Quarantäne) gemäß
§ 56 Infektionsschutzgesetz zustehende Entschädigung ausgezahlt hat und auch die
Rentenversicherungsbeiträge (im Falle einer Absonderung alle Sozialversicherungsbeiträge) an die
zuständige Einzugsstelle für den Gesamtsozialversicherungsbeitrag abgeführt hat.
Sollte nach Ablauf der Zahlungspflicht meines Arbeitgebers von längstens 6 Wochen das
ordnungsbehördliche Tätigkeitsverbot/ die Absonderung (Quarantäne) weiterhin bestehen, beantrage
ich hiermit, die mir durch das LWL-Amt für Soziales Entschädigungsrecht auszuzahlende
Entschädigung auf mein nachstehend genanntes Konto zu überweisen.
Geldinstitut
BIC
IBAN
......................................................................................................................................................
(Ort, Datum)
Datenschutzhinweise nach Artikel 13 Datenschutz-Grundverordnung
Der Landschaftsverband Westfalen-Lippe (LWL) gewährt Entschädigung bei Verdienstausfällen wegen
Quarantäne, Tätigkeitsverbot sowie Betreuung von Kindern im Rahmen des Infektionsschutzgesetzes
(IfSG).
Im Folgenden informieren wir Sie über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch das
LWL-Amt für Soziales Entschädigungsrecht.
Gerne können Sie sich auch direkt an uns wenden. Fragen zur Verarbeitung Ihrer personenbezogenen
Daten durch das LWL-Amt für Soziales Entschädigungsrecht oder zu diesen Datenschutzhinweisen
beantworten wir Ihnen jederzeit selbstverständlich gern.
I. Verantwortlicher gem. Art. 4 Nr. 7 DS-GVO i.V.m. dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) ist:
LWL-Amt für Soziales Entschädigungsrecht
Landschaftsverband Westfalen-Lippe (LWL)
Von-Vincke-Str. 23-25
48133 Münster
Telefon: 0251 591-01
E-Mail: ser@lwl.org
Webseite: www.lwl-soziales-entschaedigungsrecht.de
II. Unseren Datenschutzbeauftragten erreichen Sie unter:
Datenschutzbeauftragter
LWL-Kernverwaltung
Karlstr. 11
48133 Münster
Telefon: 0251 591-3336
Telefax: 0251 591-713336
E-Mail: datenschutz@lwl.org
III. Ihre Rechte
Sie haben gegenüber uns folgende Rechte hinsichtlich der Sie betreffenden
personenbezogenen Daten, soweit und solange diese Rechte nicht im Einzelfall aufgrund
gesetzlicher Vorgaben, Beschränkungen unterliegen:
Recht auf Auskunft: Sie können Auskunft nach Art. 15 DS-GVO über Ihre
personenbezogenen Daten verlangen, die wir verarbeiten.
Recht auf Widerspruch: Sie haben das Recht auf Widerspruch aus besonderen Gründen
(siehe unter Punkt IV).
Recht auf Berichtigung: Sollten die Sie betreffenden Angaben nicht (mehr) zutreffend
sein, können Sie nach Art. 16 DS-GVO eine Berichtigung verlangen. Sollten Ihre Daten
unvollständig sein, können Sie eine Vervollständigung verlangen.
Recht auf Löschung: Sie können nach Art. 17 DS-GVO die Löschung Ihrer
personenbezogenen Daten verlangen.
Recht auf Einschränkung der Verarbeitung: Sie haben nach Art. 18 DS-GVO das Recht,
eine Einschränkung der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu verlangen.
Recht auf Beschwerde: Wenn Sie der Ansicht sind, dass die Verarbeitung Ihrer
personenbezogenen Daten gegen Datenschutzrecht verstößt, haben Sie nach Art. 77 Abs.
1 DS-GVO das Recht, sich bei einer Datenschutzaufsichtsbehörde Ihrer Wahl zu
beschweren. Hierzu gehört auch die für den LWL zuständige Datenschutzaufsichts-
behörde:
Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit Nordrhein-Westfalen
Postfach 20 04 44
40102 Düsseldorf
Telefon: 0211 38424 0
E-Mail: poststelle@ldi.nrw.de
Recht auf Datenübertragbarkeit: Nach Art. 20 DS-GVO können Sie bei Daten, die auf der
Grundlage Ihrer Einwilligung oder eines Vertrages mit Ihnen automatisiert verarbeitet
werden, das Recht auf Datenübertragbarkeit geltend machen.
IV. Recht auf Widerspruch gem. Art. 21 Abs. 1 DS-GVO
Sie haben das Recht, aus Gründen, die sich aus Ihrer besonderen Situation ergeben, jederzeit
gegen die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten, die aufgrund von Art. 6 Abs. 1 lit. f.
DS-GVO oder Art. 6 Abs. 1 lit. e DS-GVO erfolgt, Widerspruch einzulegen. Der Verantwortliche
verarbeitet Ihre personenbezogenen Daten dann nicht mehr, es sei denn, er kann zwingende
schutzwürdige Gründe für die Verarbeitung nachweisen, die die Interessen, Rechte und
Freiheiten der betroffenen Person überwiegen, oder die Verarbeitung dient der
Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen.
V. Zweck der Datenverarbeitung und Rechtsgrundlage
Zur Prüfung Ihres Antrags sind detaillierte Angaben über Ihre persönlichen und wirtschaftlichen
Verhältnisse erforderlich. Wir müssen Ihre Anspruchsvoraussetzungen auf Entschädigung nach
dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) prüfen. Dieser Prüfung geht eine umfassende Planung
voraus, die beinhaltet, dass wir hierzu relevante Daten von Ihnen erheben.
Wir verarbeiten ausschließlich solche Daten, die für die Entschädigung des Verdienstausfalls
erforderlich sind.
VI. Art und Umfang der Datenverarbeitung
Zu den von uns verarbeiteten Daten:
- Personenstammdaten (u.a. Vor- und Nachname, Geburtsdatum, Geschlecht)
- Kontaktdaten (u.a. Adresse, Telefonnummer und E-Mail-Adresse)
- Familiäre Situation (u.a. Familienstand, Anzahl Ihrer Kinder, Anzahl und genaues Alter
von Kindern im eigenen Haushalt)
- Ausbildung und berufliche Situation
- Ihre Unterstützung (z. B. durch Familienangehörige, rechtliche Betreuer)
- Angaben über monatliches Einkommen, dass Sie beziehen (z B. Gehaltsabrechnungen
bei Arbeitnehmern, Einkommenssteuerbescheide bei Selbstständigen)
- Daten der Bedarfsermittlung (z.B. Nachweise der angeordneten Quarantäne oder des
behördlichen Tätigkeitsverbots, Angaben des Arbeitgebers bei einem Antrag auf
Entschädigung des Verdienstausfalls wegen Kinderbetreuung)
- Kontodaten (z.B. BLZ; BIC; Kto. Nr.; BLZ)
VII. Verpflichtung zur Bereitstellung Ihrer personenbezogenen Daten
Sie sind weder vertraglich noch gesetzlich verpflichtet, Ihre Daten bereitzustellen. Ohne diese
Daten können wir Ihnen jedoch keine Entschädigung gewähren.
VIII. Übermittlung in Drittländer
Eine Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten in Drittländer findet nicht statt.
IX. Speicherdauer
Wir löschen Ihre personenbezogenen Daten nach den Vorschriften der geltenden
Datenschutzgesetze. Sofern wir gesetzlich zur Aufbewahrung verpflichtet sind, werden die
Daten nach Ablauf der Aufbewahrungsfristen gelöscht.