4.1 Sind Sie derzeit oder waren Sie in den letzten fünf Jahren vor der Antragstellung
4
Wenn ja: bei
a) nichtselbständig erwerbstätig?
ja nein
Name und Anschrift des Arbeitgebers
seit: bis:
regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit:
Beschäftigungsort:
Bei fortdauernder Beschäftigung in Deutschland sind dem Antrag als Nachweis inländischer
Einkünfte Lohn- bzw. Gehaltsabrechnungen oder Kontoauszüge beizufügen. Weiterhin ist die
beiliegende Arbeitgeberbescheinigung ausgefüllt vorzulegen!
Wenn ja, legen Sie bitte den Versicherungsschein vor!
ja nein
ja nein
ja nein
b) selbständig erwerbstätig?
Wenn ja: als
Name und Anschrift des Betriebes:
seit: bis: regelmäßige wöchentlich Arbeitszeit:
Bei Ausübung der selbständigen Tätigkeit in Deutschland bitte geeignete Nachweise beifügen
(z. B. Kopie der Gewerbeanmeldung, Steuerbescheid, Gewinn- und Verlustrechnung)!
Sind oder waren Sie in Deutschland sozialversichert?
Rentenversicherung
Krankenversicherung
Wenn nein, teilen Sie bitte Gründe hierfür mit (z. B. Versicherung im Ausland)!
c) weder nichtselbständig noch selbständig erwerbstätig?
ja nein
Wenn ja, wie bestreiten Sie Ihren Lebensunterhalt (z. B. durch Arbeitslosengeld, eigenes
Vermögen, usw.)?
ja nein
d) arbeitsuchend?
ja nein
Sind Sie bei der Arbeitsvermittlung der Bundesagentur für Arbeit arbeitsuchend gemeldet?
Wenn ja, legen Sie bitte einen Nachweis über die Meldung bei der Bundesagentur für Arbeit vor.
Wenn ja: von: bis:
4.2 Haben Sie derzeit oder in den letzten fünf Jahren vor der Antragstellung Ihre Erwerbstätigkeit
vorübergehend unterbrochen wegen
Arbeitslosigkeit?
Krankheit?
Mutterschaft?
Kindererziehung?
Arbeitsunfall?
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
Wenn ja, um was für eine Geldleistung handelt es sich?
z. B. Elterngeld, Arbeitslosengeld I, Grundsicherung für Arbeitsuchende nach dem SGB II (Alg II),
Sozialhilfe (Leistungen nach dem SGB XII)
Erhalten oder erhielten Sie aufgrund dieser Unterbrechung eine Geldleistung?
Für welchen Zeitraum? Von bis
Von welcher Stelle?
