Fillable (Adverse Childhood Experiences, ACE) (ACEs Aware)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank (Adverse Childhood Experiences, ACE) (ACEs Aware) Form

Use Fill to complete blank online ACES AWARE pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

(Adverse Childhood Experiences, ACE) (ACEs Aware)

On average this form takes 2 minutes to complete

The (Adverse Childhood Experiences, ACE) (ACEs Aware) form is 1 page long and contains:

  • 0 signatures
  • 10 check-boxes
  • 4 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

Use our library of forms to quickly fill and sign your ACEs Aware forms online.

BROWSE ACES AWARE FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
Пересмотренный опросник «Негативный детский опыт»
(Adverse Childhood Experiences, ACE)
Клинический консультативный комитет руководителя службы
здравоохранения Калифорнии
Наши отношения и опыт, даже в детстве, могут влиять на наше здоровье и благополучие. Сложный
детский опыт — очень распространенное явление. Расскажите нам, сталкивались ли вы с каким-либо
из перечисленных ниже случаев, поскольку они могут влиять на ваше здоровье сегодня или повлиять
на ваше здоровье в будущем. Данная информация поможет вам и вашему поставщику лучше понять,
как совместно работать над укреплением вашего здоровья и благополучия.
Инструкции. Ниже приведен список из 10 категорий негативного детского опыта (ACE). В
приведенном ниже списке отметьте каждую категорию ACE, с которой вы сталкивались до 18-
летнего возраста. Затем посчитайте количество категорий ACE, с которыми вы сталкивались, и
укажите общее количество внизу.
Вы ощущали нехватку еды, были вынуждены носить грязную одежду, или у вас не было
никого, кто бы защитил или позаботился о вас?
Вы потеряли родителя вследствие развода, оставления, смерти или по другой причине?
Вы проживали с кем-то, кто был в депрессии, психически болен или пытался покончить
жизнь самоубийством?
Вы проживали с кем-то, у кого были проблемы с выпивкой или употреблением
наркотиков, включая отпускаемые по рецепту лекарства?
Ваши родители или взрослые в вашем доме когда-либо ударяли, били кулаком,
избивали или угрожали причинить вред друг другу?
Вы проживали с кем-то, кто попал в место заключения или тюрьму?
Родитель или взрослый в вашем доме когда-либо обзывал, оскорблял или подавлял
вас?
Родитель или взрослый в вашем доме когда-либо бил, избивал, пинал вас или наносил
вам физический вред?
Вы чувствовали, что никто в вашей семье не любил вас или думал, что вы особенный (-
ая)?
Были ли у вас нежелательные половые контакты (такие как приставание или оральный /
анальный / вагинальный контакт / проникновение)?
Ваша оценка ACE — это общее количество отмеченных ответов
Считаете ли вы, что вышеперечисленный опыт повлиял на ваше здоровье?
Не особо
В некоторой степени
Сущесвтенно
Детский опыт — это только часть жизненной истории человека.
Существует множество способов исцеления от подобного на протяжении всей жизни.
Сообщите нам, если у вас возникли вопросы по поводу сохранения конфиденциальности и неприкосновенности
частной жизни.
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

(Adverse Childhood Experiences, ACE) (ACEs Aware)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 19 May 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document