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Application Taken By: ____________________________________________________________________________________________
Today’s Date: ________________________________________________________________ Date Referred: _________________________
Referred By:____________________ Reason for Referral: ______________________________________________________________________
Ins: ________________________________Guarantor #(s): _______________________________ MRN #: _______________________________
Admit/Discharge Date(s): ______________________________________________________________________________________________
Diagnosis: ______________________________________________________________________________________ _____________________
Procedure:______________________________________________________________________________________________________
Est. Charges: __________________________ Est. Pt. Bal.: __________________________ Met 12/mo LOD Criteria?: ______________
If yes, why?: _________________________________________________________________________________________________________________
Información del/de la Paciente:
Nombre del/de la Paciente:________________________________________________ FDN: _________________________________
Número de Seguro Social: ______________________________ Condado de residencia: _____________________ Estado civil: ___________________
Dirección Postal:______________________________________________ Ciudad: ________________________________ Estado: ____ CP: _______
Dirección física: _____________________________________________ Ciudad: ________________________________ Estado: ____ CP: _______
Tel. Casa : ________________Tel. Trabajo: _______________________ Tel. Cel: _________________ Correo electrónico: __________________________
¿Es el/la paciente ciudadano(a) de los EE.UU.? _______________ Si no, ¿es el paciente un(a) residente legal? ___________________
Length as legal resident? : _______________ Visa type: ___________________ Is the patient pregnant?: ______________
Miembros de familia inmediata que viven en casa (Menores de 18 o estudiante de tiempo completo):
Parentesco: __________ Nombre: _______________ FDN: ________________ #SS: ________________ ¿Medicaid Recipient?: ______________
Parentesco: __________ Nombre: _______________ FDN: ________________ #SS: ________________ ¿Medicaid Recipient?: ______________
Parentesco: __________ Nombre: _______________ FDN: ________________ #SS: ________________ ¿Medicaid Recipient?: ______________
Parentesco: __________ Nombre: _______________ FDN: ________________ #SS: ________________ ¿Medicaid Recipient?: ______________
Parentesco: __________ Nombre: _______________ FDN: ________________ #SS: ________________ ¿Medicaid Recipient?: ______________
Parentesco: __________ Nombre: _______________ FDN: ________________ #SS: ________________ ¿Medicaid Recipient?: ______________
Información de Empleo del (de la) Paciente/Padre(Madre)/Tutor(a) Legal
¿Empleado(a) actualmente?: _____ Empleador: ___________________________________ Tiempo en empleo actual: ____________________
Empleado(a): __________________________________________________ Parentesco con paciente: ________________________________________
Última fecha que trabajó: ______________ Salario por hora: ____________________________ Horas trabajadas/semana: _____________________
Frecuencia de pago: _____________________________________________ Salario mensual bruto: ___________________________________________
Última fecha que trabajó: ___________________________________________ Ingresos mientras no trabaja: ___________________________________
Información de Empleo del (de la) Paciente/Padre(Madre)/Tutor(a) Legal
¿Empleado(a) actualmente?: _____ Empleador: ___________________________________ Tiempo en empleo actual: ____________________
Empleado(a): __________________________________________________ Parentesco con paciente: ________________________________________
Última fecha que trabajó: ______________ Salario por hora: _______________________ Horas trabajadas/semana: ___________________________
Frecuencia de pago: _____________________________________________Salario mensual bruto: ___________________________________________
Última fecha que trabajó: ____________________________________ Ingresos mientras no trabaja: ___________________________________
Ingresos adicionales (pensión alimenticia, fondo fiduciario accesible actual, manutención de los hijos, discapacidad, intereses y dividendos, asistencia pública, bienes
raíces, alquileres y arrendamientos, jubilación, ingresos de liquidación, seguro social, ingreso suplementario de seguridad (SSI, siglas en inglés), ingresos de
sobrevivientes, desempleo, beneficios de veteranos, programa de Work First Family, etc):
Tipo: ________________________ Ctd. mensual: ________________ Recibido por:_________________ Fecha de inicio: __________________
Tipo: ________________________ Ctd. mensual: ________________ Recibido por: _________________ Fecha de inicio: _________________
Tipo: ________________________ Ctd. mensual: ________________ Recibido por: _________________ Fecha de inicio: _________________
Addendum A
Declaración Financiera del Paciente
