Acuerdo de autorización de ACH
Ciudad de Harrisonburg, Virginia
Plan de pagos automáticos
Yo (nosotros) autorizo a la Ciudad de Harrisonburg, Virginia, en adelante llamada Ciudad, y a mi (nuestro) institución
bancaria para pagar automáticamente mi (nuestro) servicios mensualmente (agua, drenaje, basura y basura de residuos
sólidos) de mi (nuestra) cuenta de cheques o de ahorros. Se adjunta un cheque anulado, para la cuenta verificada a
continuación, que contiene la dirección de mi (nuestro) depositante, el número de ruta y mi (nuestro) número de
cuenta.
INFORMACIÓN DEL CLIENTE
Nombre completo: _________________________________ Número de cuenta: ______________________
Dirección: _______________________________________________________________________________
Número de teléfono: ___________________
Dirección postal: _________________________________________________________________________
Correo electrónico: ______________________________________
INFORMACIÓN BANCARIA
Nombre del banco: _________________________________________
Dirección del banco: ______________________________________________________________________
Número de ruta: _________________________ Número de cuenta bancaria: _______________________
Tipo de cuenta:
Adjunte un cheque anulado y firme este formulario para que la Ciudad procese su información. La Ciudad le notificará,
por mensaje en su factura, su fecha de inicio del Pago Automático.
La ciudad de Harrisonburg utilidades publicas lleva a cabo negocios de acuerdo con la ordenanza de la ciudad (Sec. 7-1-9
y 7-4-1.4) y se reserva el derecho de eliminar a un cliente del Plan de Pago Automático por justa causa.
Es la responsabilidad del cliente asegurarse que tenga fondos suficientes en el momento del retiro. El Departamento de
Facturas de los servicios públicos hará todo lo posible para reenviar cualquier información proporcionada por su
institución bancaria; sin embargo, no puede garantizar la notificación avanzada o entregada para evitar multas o deudas.
Por la autoridad de este formulario, yo asumo la plena responsabilidad sin justificación para una exención.
Esta autorización permanecerá en vigor hasta que la Ciudad haya recibido una notificación por escrito de mí
(nosotros) al menos diez (10) días hábiles antes de la fecha de cancelación solicitada.
Firma: ________________________________________ Fecha: ____________________________
CHEQUES
AHORROS
**FOR INTERNAL OFFICE USE ONLY**
Received / Input by: _____________
Verified by: ____________________
