AVISO DE INFORMACIÓN
Incapacidad de vericar la Identidad / Ciudadanía en Estados
Unidos (U.S.) a través de Social Security Administraton
State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
MC 239 DRA-6 Spanish (2/10)
Notice Date: _________________________________
Case Number: ________________________________
Worker Name: ________________________________
Worker Number: ______________________________
Worker Telephone Number: _____________________
Oce Hours: _________________________________
ESTE AVISO ES PARA INFORMARLE QUE NO HEMOS PODIDO VERIFICAR SU IDENTIDAD Y CIUDADANÍA
ESTADOUNIDENSE CON LA SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION (SSA). ESTO AFECTA A LAS SIGUIENTES
PERSONAS:
Ingrese Nombre(s) Aquí
La ley federal requiere a los solicitantes y beneciarios no exentos de Medi-Cal que arman ser Ciudadanos o Nacionales
de EE.UU., que proporcionen prueba de su identidad y estado como Ciudadano/Nacional de EE.UU. Para la mayoría de
personas, esto se realiza vericando su información con la SSA. Sin embargo, no fue posible para la SSA vericar que
usted es Ciudadano o Nacional de EE.UU.
Dentro de los siguientes 90 días, usted deberá proporcionar a su trabajador de caso del condado los documentos
aceptables de su ciudadanía de EE.UU. y de identidad. Esto se requiere para que continúe recibiendo todos los benecios
de Medi-Cal.
• Este período de 90 días inicia siete días naturales después de la fecha de este aviso.
• Adjunto a este aviso aparece información acerca de cuáles son los documentos aceptables. Por favor, vea “Los
Ciudadanos y Nacionales de EE.UU. que Solicitan Medi-Cal Deben Mostrar Prueba de Ciudadanía y de Identidad
(DHCS 0001)“ o “Prueba de Ciudadanía y de Identidad - Nuevos Requisitos para Beneciarios de Medi-Cal que son
Ciudadanos o Nacionales de EE.UU. (DHCS 0002).“
• Si usted es elegible para los benecios completos de Medi-Cal por otros medios, usted recibirá estos benecios
durante el plazo de 90 días.
• Si el condado no recibe documentación aceptable suya, sus benecios se reducirán a los benecios limitados a
partir de la nalización del período de 90 días. NO estamos reduciendo sus benecios en este momento. Si sus
benecios son reducidos en el futuro, se le enviará otro aviso a este respecto.
Los benecios limitados sólo cubren servicios de emergencia, del embarazo y de cuidados a largo plazo. Si no está seguro
que algo es un servicio de emergencia, del embarazo o de cuidados a largo plazo, contacte a su proveedor de salud.
Usted también puede contactar a la ocina de SSA para resolver este asunto. Si la SSA acepta actualizar sus registros que
establecen su ciudadanía de EE.UU. y su identidad, usted debe informar a su trabajador de caso del condado. El condado
enviará entonces su solicitud para vericar su ciudadanía de EE.UU. y su identidad.
Este aviso es conforme al Welfare and Institutions Code section 14011.2
