Fillable AUTORIZACION PARA REVELAR A AHCCCS INFORMACION PROTEGIDA ACERCA (Arizona Health Care Cost Containment System)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank AUTORIZACION PARA REVELAR A AHCCCS INFORMACION PROTEGIDA ACERCA (Arizona Health Care Cost Containment System) Form

Use Fill to complete blank online ARIZONA HEALTH CARE COST CONTAINMENT SYSTEM (AZ) pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

AUTORIZACION PARA REVELAR A AHCCCS INFORMACION PROTEGIDA ACERCA (Arizona Health Care Cost Containment System)

On average this form takes 5 minutes to complete

The AUTORIZACION PARA REVELAR A AHCCCS INFORMACION PROTEGIDA ACERCA (Arizona Health Care Cost Containment System) form is 6 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 6 check-boxes
  • 17 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

U.S.A. forms for Arizona Health Care Cost Containment System

BROWSE ARIZONA HEALTH CARE COST CONTAINMENT SYSTEM (AZ) FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
DE-202SP Letra grande (06/2020) 1
AUTORIZACION PARA REVELAR A AHCCCS
INFORMACION PROTEGIDA ACERCA DE SU
SALUD
Enviar la información a:
AHCCCS
801 E. Jefferson St. MD 3900
Phoenix, AZ 85034
Fax: 602-253-6038
Nombre del Trabajador de AHCCCS:
Correo electrónico:
Número de teléfono:
Nombre del/de la cliente:
Fecha de nacimiento:
Dirección del/de la cliente:
AHCCCS Número de ID o PID:
DE-202SP Letra grande (06/2020) 2
Fecha de la solicitud:
Número del Seguro Social (SSN):
(SSN es opcional pero podrá ayudar al
proveedor a localizar los partes)
Para uso de clientes/solicitantes de AHCCCS
que quieren que un doctor u otra entidad
proporcione a AHCCCS la información
protegida acerca de su salud.
Doy mi permiso a cualquier proveedor de servicios
de salud a revelar a AHCCCS toda la información
protegida acerca de mi salud, para determinar mi
eligibilidad para alguno de los programas
administrados por AHCCCS subvencionados por el
gobierno. En caso necesario, otorgo a AHCCCS
permiso para compartir esta información con el
Departamento de Seguridad Económica de
Arizona, la Administración de Determinación de
Discapacidad, para determinar el estado que
guarda mi discapacidad.
DE-202SP Letra grande (06/2020) 3
Adicionalmente, marcando estas casillas, yo
autorizo específicamente la revelación de los
siguientes tipos de expedientes médicos:
Información relacionada y/o expedientes de
VIH/SIDA y enfermedades contagiosas.
Información y/o expedientes de salud mental.
Información y/o expedientes de pruebas
genéticas.
Si la información a revelarse proviene de una
escuela, llene este cuadro:
Específicamente autorizo al poseedor de mi
información a revelar a AHCCCS todos mis datos
escolares y de evaluación en su poder.
Al firmar esta Autorización, entiendo que:
Las leyes estatales y federales requieren que
AHCCCS mantenga confidencial la información
descrita arriba, y que podrá usar o revelar esa
información únicamente mediante mi aprobación,
para los fines directamente relacionados con la
administración del programa AHCCCS, o que de
otro modo la ley lo permite o requiere.
DE-202SP Letra grande (06/2020) 4
Entiendo asimismo si me niego a firmar esta
autorización o si la revoco, es posible que
AHCCCS no podrá determinar mi eligibilidad ahora
o en el futuro para los programas de asistencia
médica subvencionados por el gobierno y
administrados por AHCCCS. En tal caso, mi
solicitud para la ayuda podrá ser negada o la
ayuda discontinuada.
En cualquier momento, podré revocar esta
autorización, por escrito, al llenar el formulario de
AHCCCS “Revocación de Autorización”, y enviarlo
a:
Arizona Health Care Cost Containment System
Office of Legal Assistance
Attention: Privacy Officer
701 E. Jefferson, MD 6200
Phoenix, AZ 85034
Phone 602-417-4232
Fax 1-602-253-9115
Una vez que AHCCCS haya recibido la revocación,
se revocará esta autorización, excepto en la
DE-202SP Letra grande (06/2020) 5
medida en que AHCCCS ya haya tomado alguna
acción en base a esta autorización.
Elija uno de los siguientes:
Esta autorización se vence el:
Anote fecha específica:
Anote evento específico:
Se requiere la firma del cliente para obtener
registros médicos. Si el cliente es menor de 18
años, se necesita la firma del padre del cliente.
Si el cliente tiene un tutor legal o representante
legal, se necesita la firma del tutor legal o
representante legal.
Firma:
Fecha:
Nombre impreso de la persona que firma el
formulario:
Relación con el cliente::
DE-202SP Letra grande (06/2020) 6
Nombre Del Testigo (Solo si cliente firmo con una
marca):
Firma del Testigo:
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

AUTORIZACION PARA REVELAR A AHCCCS INFORMACION PROTEGIDA ACERCA (Arizona Health Care Cost Containment System)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 12 August 2020

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document