DE-202 SP (6/2020) 2
Al firmar esta Autorización, entiendo que:
Las leyes estatales y federales requieren que AHCCCS mantenga confidencial la información
descrita arriba, y que podrá usar o revelar esa información únicamente mediante mi
aprobación, para los fines directamente relacionados con la administración del programa
AHCCCS, o que de otro modo la ley lo permite o requiere.
Entiendo asimismo si me niego a firmar esta autorización o si la revoco, es posible que
AHCCCS no podrá determinar mi eligibilidad ahora o en el futuro para los programas de
asistencia médica subvencionados por el gobierno y administrados por AHCCCS. En tal caso,
mi solicitud para la ayuda podrá ser negada o la ayuda discontinuada.
En cualquier momento, podré revocar esta autorización, por escrito, al llenar el formulario de
AHCCCS “Revocación de Autorización”, y enviarlo a:
Arizona Health Care Cost Containment System
Office of Legal Assistance
Attention: Privacy Officer
701 E. Jefferson, MD 6200
Phoenix, AZ 85034
Phone 602-417-4232
Fax 1-602-253-9115
Una vez que AHCCCS haya recibido la revocación, se revocará esta autorización, excepto en la
medida en que AHCCCS ya haya tomado alguna acción en base a esta autorización.
Elija uno de los siguientes:
Esta autorización se vence el:
Se requiere la firma del cliente para obtener registros médicos. Si el cliente es menor de 18
años, se necesita la firma del padre del cliente. Si el cliente tiene un tutor legal o
representante legal, se necesita la firma del tutor legal o representante legal.
Firma:
Nombre impreso de la persona que firma el formulario
Relación con el cliente::
Nombre Del Testigo (Solo si cliente firmo con una
mar
ca):
