Fillable AUTORIZACIN PARA EL USO O DIVULGACIN DE INFORMACIN (CalOptima)

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AUTORIZACIN PARA EL USO O DIVULGACIN DE INFORMACIN (CalOptima)

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AUTORIZACIÓN PARA EL USO O DIVULGACIÓN DE
INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA
A MIEMBROS DE LA FAMILIA O AMIGOS
QUE PARTICIPAN EN LA ATENCIÓN MÉDICA DEL MIEMBRO
Instrucciones
Este formulario denominado “Autorización para el uso o divulgación de información médica protegida
a miembros de la familia o amigos que participan en la atención médica del miembro” le ayuda a
CalOptima a proteger su privacidad. Le pedimos que llene este formulario para informarnos que usted
quiere que compartamos su información médica protegida. Por favor lea la siguiente información y
llene el formulario en la próxima página.
Si tiene preguntas o necesita ayuda para llenar el formulario, llame al Departamento de Servicios para
Miembros de CalOptima al 1-714-246-8500 o gratuitamente al 1-888-587-8088, de lunes a viernes de
las 8 a.m. a las 5:30 p.m. Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-800-735-2929. Tenemos
personal que habla su idioma.
Derechos de los miembros
• Entiendo que debo recibir una copia de esta autorización.
• Entiendo que puedo solicitar copias adicionales de esta autorización.
• Entiendo que me puedo negar a firmar esta autorización.
• Entiendo que puedo cancelar esta autorización en cualquier momento.
• Entiendo que ni mi tratamiento ni los pagos por mi atención dependen en que yo me niegue o
acepte firmar esta autorización.
Derecho a cancelar
Entiendo que tengo el derecho a cancelar esta autorización en cualquier momento. Para cancelar esta
autorización, entiendo que debo solicitarlo por escrito e indicar que estoy cancelando esta misma
autorización. Además, debo firmar mi solicitud y enviarla por correo, por facsímile o entregarla en
persona a:
CalOptima
Customer Service Department
505 City Parkway West
Orange, CA 92868
Facsímile: 1-714-338-3104
Entiendo que la cancelación de esta autorización no afectará la habilidad de CalOptima o de cualquier
proveedor médico de usar o divulgar mi información de salud protegida hasta el punto permitido por
esta autorización.
Restricciones
Entiendo que la información de salud usada o divulgada como resultado de mi firma en esta
autorización no puede ser usada o divulgada por el destinatario a menos de que se obtenga otra
autorización de mí o a menos que dicho uso o divulgación es específicamente permitida o requerida
por ley.
Rev. 04/2014
Por favor llene y envíe a CalOptima
Parte A: Información del miembro
Apellido: Nombre:
Número de identificación de CalOptima (CIN): Fecha de nacimiento:
Dirección:
Ciudad: Código postal:
Teléfono (casa): Teléfono (celular):
Idioma preferido:
Parte B: Autorización
Por favor marque el cuadro apropiado para autorizarle a CalOptima usar o divulgar su información
médica protegida. CalOptima puede usar o divulgar:
Toda mi información médica protegida, O
Limito el uso o divulgación de la siguiente información:
Parte C: Personas que pueden obtener la información indicada en la parte B
Por favor escriba los nombres de las personas que pueden obtener su información de salud protegida.
Las personas indicadas deben ser mayores de 18 años de edad.
Parte D: Propósito de esta autorización
Para usar o divulgar la información, según mí solicitud, O
Para el siguiente propósito específico:
Parte E: Fecha de vencimiento
Esta autorización será vigente inmediatamente y se vencerá el:
o tres años después de la fecha de firma, lo que suceda primero. Fecha o evento
Parte F: Firma
Firma del miembro:
Fecha:
Firma del padre o tutor legal: Fecha:
Base de la autoridad legal para que esta autorización sea firmada por un representante personal
Si un representante personal firma este acuerdo en nombre de un miembro, se debe incluir una copia junto con este acuerdo
de la carta poder para atención médica, una orden judicial (tal como asignación de custodia, o como albacea o
administrador del patrimonio de un miembro fallecido), un formulario de consentimiento del director de un centro regional
o por una persona designada (según lo acordado por la Sección 4655 del Código de Bienestar e Instituciones), u otra
documentación legal mostrando la autoridad del representante personal de actuar en nombre del individuo.
Nombre del representante personal:
Relación legal con el miembro:
Firma del representante personal:
Fecha:
Rev. 04/2014
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