MCAL MM-18-24_Authorization for Release of PHI_S 03/2019
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SECCIÓN D: Persona o agencia autorizada para recibir esta información de salud
protegida
Autorizo a CalOptima a compartir mi información de salud protegida con la persona o
agencia que se menciona a continuación. Entiendo que esta autorización entra en vigor a
partir del momento en que firmo y devuelvo este formulario. El representante que reciba la
información debe ser mayor de 18 años de edad.
Persona/nombre de la agencia:
Relación con el miembro: Teléfono:
SECCIÓN E: Mis derechos
• Puedo suspender esta autorización en cualquier momento, enviando una notificación por
escrito a: CalOptima, Attn: Enrollment & Reconciliation, 505 City Parkway West,
Orange, CA 92868.
• El envío de esta carta para suspender esta autorización no implicará cambios en la
manera en que CalOptima haya usado o compartido mi información de salud protegida
antes de recibir mi carta.
• La persona o agencia a la cual CalOptima le haya proporcionado mi información de
salud protegida, podrá compartirla con otros. En este caso, es posible que mi información
de salud protegida ya no esté protegida por las reglas de privacidad de la HIPAA.
• No tengo que llenar este formulario. Mi decisión de no llenar este formulario no afectará
mis beneficios o los pagos realizados por mi atención médica.
• Tengo derecho a leer u obtener una copia de la información de salud protegida que se
usará o compartirá a partir de esta autorización.
• Tengo derecho de recibir una copia de este formulario.
SECCIÓN F: Fecha de vencimiento de la autorización
Esta autorización de divulgación de información a la persona o agencia mencionada se
vence el: _______________ (evento o fecha específico).
** La autorización no es válida si no se proporciona un evento o fecha de vencimiento
específico. **
SECCIÓN G: Firma
Entiendo que, para poder procesar mi solicitud, debo incluir con este formulario una
copia de una identificación con fotografía (ID) válida emitida por el gobierno, una copia
