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AUTORIZACIN DE INSCRIPCIN PADRONAL

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tratamiento de datos RGPD, se le informa que los datos recogidos serán tratados con estricta confidencialidad y se almacenarán en un fichero de datos de carácter personal titularidad del
AYUNTAMIENTO DE PIÉLAGOS, cuya finalidad es la gestión y tramitación de lo solicitado en la presente instancia. Para el ejercicio de sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y/o
oposición deberá dirigirse a la dirección del Responsable del Fichero: AYUNTAMIENTO DE PIÉLAGOS, (REF.: RGPD), Avda. Luis de la Concha 66, 39470 Renedo de Piélagos (Cantabria).
rgpd@pielagos.es
107
Espacio reservado
Av. Luis de la Concha 66, Renedo de Piélagos 39470. CANTABRIA – Tel. 942 076900 – Fax 942 076901 – Nº Registro Entidades Locales 01 39 0052 – C.I.F. P-3905200-F
AUTORIZACIÓN DE INSCRIPCIÓN PADRONAL
Persona que
autoriza:
Nombre
Apellidos
DNI/NIF/NIE
Dirección:
(A efectos de
notificaciones)
Dirección
Población Código Postal
Municipio Provincia
Email
Datos de contacto
Teléfonos
RELACIÓN CON EL DOMICILIO
PROPIETARIO DE LA VIVIENDA
EMPADRONADO EN EL DOMICILIO
TITULAR DEL CONTRATO DE ALQUILER
DATOS DE LA VIVIENDA
BARRIO
Nº PORTAL ESCALERA PLANTA PUERTA
LOCALIDAD
AUTORIZO A LAS PERSONAS QUE A CONTINUACIÓN SE RELACIONANA A EMPADRONARSE EN EL
DOMICILIO ANTERIORMENTE INDICADO
NOMBRE Y APELLIDOS
DNI/NIE/PASAPORTE
La firma de esta hoja supone la del resto de las hojas de la solicitud. El solicitante
declara que los datos expresados son ciertos, por lo
que se hace responsable de las inexactitudes o errores que contenga
MOD.:107-
2019
click to sign
signature
click to edit
DOCUMENTACIÓN APORTADA
Fotocopia del DNI/Tarjeta de residencia/Pasaporte de la persona que autoriza
Documentación que acredita la titularidad de la vivienda: escritura de propiedad, recibo de IBI, agua o luz
CONSENTIMIENTO DE ACCESO A DATOS PERSONALES
Se presumirá que la consulta u obtención de datos es autorizada por los interesados salvo que conste su oposición expresa (a
rt. 28.2 de la Ley
39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas).
En el caso de no otorgar consentimiento se harán los requerimientos para aportar documentación que se consideren oportunos.
NO doy mi CONSENTIMIENTO a que sean consultados o recabados mis datos, que obren en poder del Ayuntamiento de Piélagos o en otr
as
Administraciones Públicas.
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