AUTORIZACIÓN CONVENCIONAL PARA EL USO Y
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD
PROTEGIDA
DESERT RADIOLOGY AUTHORIZATION OF USE & DISCLOSURE
OF PROTECTED HEALTH INFORMATION (Spanish) 2021
702.759.8600 | WWW.DESERTRAD.COM
SOLOMENTE PARA OFICINA - Patient PID: _____________________________
Nombre del Paciente: Fecha de nacimiento:
Yo autorizo a Desert Radiology con el uso y la divulgación de Información de Salud Protegida. Mis datos personales identificables son
los anteriores. La información por usarse y divulgarse de acuerdo a esta autorización incluye: expedientes médicos, placas, datos de
facturación, etc.
Familiares/Personas/Grupos a los que se puede divulgar la información: (Nombre / Dirección / # de Tel. o Fax)
________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre Dirección de Tel / Fax
La Información de Salud Protegida se Utilizará y Divulgará de acuerdo a lo siguiente: (marque los casilleros que proceden)
Petición del paciente
Otro:
Esta autorización está vigente hasta _________________ (mm/dd/aaaa), al menos que el paciente o su representante la revoque o la
cancele. Usted puede revocar o finalizar esta autorización presentándole a Desert Radiology una revocación por escrito. Para cancelar
esta autorización, debe contactar al departamento de registros médicos (702.759.8750). La revocación excluirá las divulgaciones que
se hayan hecho antes de la fecha de vigor de la revocación. Por favor tenga presente que la persona u organización a la cual nosotros
le divulguemos su PHI puede después divulgar la información que se revele de acuerdo a esta autorización. La privacidad de esta
información posiblemente no se proteja conforme a los reglamentos federales de privacidad.
Petición de Información Médica Protegida de otro Proveedor (Regla de Privacidad 45 CFR 164.506)
En un intento por recibir cuidados continuos sin ninguna demora, autorizo a los siguientes proveedores de cuidados de salud a que le
revelen a Desert Radiology todo y cada uno de los datos de mi salud que sean necesarios:
Nombre del Proveedor: _________________________________________________________________________________________
Dirección del Proveedor: ________________________________________________________________________________________
Número de teléfono del proveedor: __________________________________ de fax del proveedor: ___________________________
Favor de enviar los expedientes al departamento de expedientes médicos en:
Desert Radiology
Attn: Medical Records Department
3930 S. Eastern Avenue, Las Vegas, NV 89119
Desert Radiology no hará que la firma de esta autorización sea una condición para recibir tratamiento al menos que el tratamiento
esté relacionado a una investigación o sea para la creación de PHI para divulgarse a un tercero, tal como un seguro de vida o para
exámenes de incapacidad.
____________________________________________________________________________________________________________
Firma del Paciente/Representante del Paciente Fecha
_________________________________________________________
Parentesco con el Paciente
click to sign
signature
click to edit
![]()
