Fillable AUTO-CERTIFICACIN Y DECLARACIN DE HECHOS (Housing Authority of the County of Santa Cruz)

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AUTO-CERTIFICACIN Y DECLARACIN DE HECHOS (Housing Authority of the County of Santa Cruz)

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050340 12/12/05 JP
2160 41
st
Avenue, Capitola, CA 95010 Telephone: (831) 454-9455, Hollister: (831) 637-0487
Fax: (831) 469-3712, TDD (831) 475-1146
www.hacosantacruz.org
AUTO-CERTIFICACIÓN Y DECLARACIÓN DE HECHOS
Persona principal de la familia:
N° de ident. del
inquilino:
Dirección: _______
Teléfono:
Al firmar este formulario yo, _________________________________ certifico que : ______________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Reconozco además y comprendo que esta Auto-certificación es verdadera, correcta y completa y en ella se basará la
determinación de mi ayuda en el programa de Comprobante para Selección de Viviendas de la Sección 8 o de Vivienda Pública
de Bajos Ingresos. Cualquier declaración errónea o falsa puede dar como resultado la denegación o la pérdida de la ayuda de
vivienda. Comprendo además que cualquier
representación falsa en mi declaración podrá ser considerada como fraude y se me puede
obligar a pagar toda la ayuda de vivienda que se le pagó a mi familia debido al fraude.
ADVERTENCIA – EL TÍTULO 18 DE LA SECCIÓN 1001 DEL CÓDIGO DE LOS ESTADOS UNIDOS
ESTABLECE QUE CUALQUIER PERSONA SERÁ CULPABLE DE FELONÍA SI HACE DECLARACIONES
FALSAS O FRAUDULENTAS A SABIENDAS Y VOLUNTARIAMENTE A CUALQUIER DEPARTAMENTO O
AGENCIA DE LOS ESTADOS UNIDOS.
X
Nombre en letra de imprenta Firma Fecha
X
Nombre en imprenta la persona principal de la familia Firma Fecha
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