1
Comune di _____________________ Provincia di _______
ATTIVITA’ DI RISTORAZIONE
SENZA SOMMINISTRAZIONE
CON PREPARAZIONE DI CIBI DA ASPORTO
(codice ATECO 56.10.20)
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’ (S.C.I.A.)
E COMUNICAZIONE DI VARIAZIONI-CESSAZIONE
Sezione riservata all’Ufficio SUAP
n. Prot.Gen.________________
n. Registr.SUAP________ _____
IDStrada__________________
APERTURA SUBINGRESSO AMPLIAMENTO/RIDUZIONE SUPERFICIE TRASFERIMENTO DI SEDE
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Cognome_____________________________________________________ Nome ___________________________________
C.F. ______________________________________________
Data di nascita _________ Cittadinanza __
_________________________________________ Sesso: M F
Luogo di nascita: Stato _______________ Provincia ___________ Comune ________________________________________
Residenza: Provincia ______________ Comune ______________________________________________________________
Via, Piazza, ecc.__________________________________________________ N. ____ C.A.P. _________________________
in qualità di:
|__| titolare dell’impresa individuale omonima;
|__| titolare dell’impresa individuale avente la seguente denominazione:_________________________________________
Partita IVA ___________________________________________________
con sede nel Comune di ____________________________________________________ Provincia _____________________
Via, Piazza, ecc. ________________________________________ N. ___ C.A.P. ___________ Tel. ____________________
N. di iscrizione al Registro Imprese ______________________ CCIAA di _________________________________________
N. di iscrizione all’Albo delle Imprese Artigiane di ________________________ N. _________________________________
P.E.C. _______________________________________________________
|__| legale rappresentante della Società
Cod. fiscale _______________________________________________________
Partita IVA (se diversa
da C.F.) _______________________________________________________
denominazione o ragione sociale ___________________________________________________________________________
con sede nel Comune di ____________________________________________________ Provincia _____________________
Via, Piazza, ecc. __________________________________ N. _________C.A.P. ____________ Tel. ____________________
N. di iscrizione al Registro Imprese __________________ CCIAA di _____________________________________________
N. di iscrizione all’Albo delle Imprese Artigiane di ________________________ N. _________________________________
|__| titolare di permesso di soggiorno/carta di soggiorno (solo per cittadini stranieri)
rilasciato da Questura di _____________________________________________________________________________
con n.
_________ in data ____________ valido fino al ____________
per il seguente motivo _______________________________________________________________________
e che si allega in fotocopia.
TRASMETTE SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’/COMUNICAZIONE RELATIVA A
2
B – APERTURA PER SUBINGRESSO ………………………….
|__|
C – TRASFERIMENTO DI SEDE ……………………………….. |__|
D – VARIAZIONI …………………………………………………. |__|
D1 VARIAZIONE LEGALE RAPPRESENTANTE ……………
|__|
D2 VARIAZIONE RAGIONE SOCIALE.……………………… |__|
D3 VARIAZIONE COMPOSIZIONE SOCIETARIA……………
|__|
D4 – VARIAZIONE DEI LOCALI
|__|
E – CESSAZIONE DELL’ATTIVITA’ ……………………………..
|__|
DELLA SOTTO INDICATA ATTIVITA’DI RISTORAZIONE SENZA SOMMINISTRAZIONE
CON PREPARAZIONE DI CIBI DA ASPORTO
(codice Ateco 56.10.20)
|__| Rosticceria
|__| Friggitoria
|__| Pizzeria da asporto
|__| Altro (specificare) …………………………………………………………………………………………….
E PERTANTO
DICHIARA QUANTO CONTENUTO NELLA RISPETTIVA SEZIONE:
SEZIONE A - NUOVA APERTURA
di av
viare la
so
pra indicata attività di rist
oraz
i
one
senz
a s
omministrazione con preparazione di cibi da asporto
ubicata al seguente indirizzo:
Via,Viale, Piazza,ecc. ________________________________________________________ N.________
SUPERFICIE DEI LOCALI UTILIZZATA PER L’ATTIVITA mq ___________
SUPERFICIE COMPLESSIVA DEI LOCALI (compresa la superficie adibita ad altri usi) mq ___________
DATI
CATASTALI
CATEGORIA
CLASSE
SEZIONE
FOGLIO
PARTICELLA
SUBALTERNO
SPECIFICHE ORGANIZZATIVE DELL’ESERCIZIO
A) Esercizio autonomo | | SI
| | NO
B) Inserito in un Centro Commerciale | | SI
| | NO
Denominazione Centro Commerciale _______________________________________________________________
Di cui al provvedimento n. _______ in data ____________ rilasciato da ___________________________________
C) Inserito in un C.C.N. riconosciuto | | SI | | NO
Di cui alla Deliberazione di riconoscimento n. _______ del __________ adottata da __________________________
NEL LOCALE E’ ESERCITATA ALTRA ATTIVITA’
| | SI (specificare) _____________________________________________________________________________________
Di cui al seguente titolo abilitativo:
|__| AUTORIZZAZIONE n.__________________________________ rilasciata da codesto Comune in data __________
|__| D.I.A. n._____________________________________________ presentata da codesto Comune in data __________
|__| S.C.I.A. Prot. n. ________________________________________
presentata a codesto Comune in data __________
Ed avente la seguente insegna d’esercizio_________________________________________________________________
A – APERTURA…………………………………………………….
|__|
3
di subentrare nella sopra indicata attivi di ristorazione senza somministrazione con preparazione di cibi da asporto
esercitata dall’impresa/società:
Denominazione ________________________________________________________________________________________
C.F. ____________________________________________
Presso i locali ubicati al seguente indirizzo:
Via/Piazza ____________________________________________________________ n. _______
A seguito di:
|__| compravendita
|__| affitto d’azienda
|__| donazione
|__| fusione
|__| fallimento
|__| successione
|__| reintestazione (a seguito di)_________________________________________
|__| altre cause (specificare) ___________________________________________
con regolare atto a cura del Notaio *__________________________________________________________________
Rep. n. __________________________________________________________ del ____________________________
|__| registrato presso ______________________________________________ di ______________________________
In data ______________________ al n. _______________________________________________________________
|__| in corso di registrazione (come da dichiarazione allegata a firma del Notaio)
* Si rammenta che a norma dell’art. 2556 c.c. i contratti di trasferimento, di proprietà o gestione di un’azienda commerciale sono stipulati presso un notaio.
SUPERFICIE DEI LOCALI UTILIZZATA PER L’ATTIVITA mq __________
SUPERFICIE COMPLESSIVA DEI LOCALI (compresa la superficie adibita ad altri usi) mq __________
DATI
CATASTALI
CATEGORIA CLASSE
SEZIONE
FOGLIO PARTICELLA
SUBALTERNO
|__| Non sono state apportate modifiche allo stato dei luoghi di esercizio dell’attività di cui alla presente SCIA, come da
allegata documentazione;
|__| Sono state apportate modifiche allo stato dei luoghi di esercizio dell’attività di alla presente SCIA, come da allegata
documentazione tecnica;
SPECIFICHE ORGANIZZATIVE DELL’ESERCIZIO
A) Esercizio autonomo | | SI
| | NO
B) Inserito in un Centro Commerciale | | SI | | NO
Denominazione Centro Commerciale _______________________________________________________________
Di cui al provvedimento n. _______ in data ____________ rilasciato da ___________________________________
C) Inserito in un C.C.N. riconosciuto | | SI | | NO
Di cui alla Deliberazione di riconoscimento n. _______ del __________ adottata da __________________________
NEL LOCALE E’ ESERCITATA ALTRA ATTIVITA’
| | SI (specificare) _____________________________________________________________________________________
Di cui al seguente titolo abilitativo:
|__| AUTORIZZAZIONE n._________________________________ rilasciata da codesto Comune in data ___________
|__| D.I.A. n._____________________________________________ presentata da codesto Comune in data __________
|__| S.C.I.A. n. _____________________________________________ presentata a codesto Comune in data __________
Insegna d’esercizio |__| SI |__| NO (se SI specificare) _________________________________________________________
SEZIONE B – APERTURA PER SUBINGRESSO
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che la sopra indicata attività di ristorazione senza somministrazione con preparazione di cibi da
asporto: Comune di __________________ C.A.P. ______________
Via,Viale, Piazza,ecc. __________________________________________________________ N. __________
Di cui al seguente titolo abilitativo:
|__| LICENZA n.___________________________________________ rilasciata da codesto Comune in data __________
|__| D.I.A. n.____________________________________________ presentata da codesto Comune in data ___________
|__| S.C.I.A. n. _____________________________________________ presentata a codesto Comune in data __________
NEL LOCALE E’ ESERCITATA ALTRA ATTIVITA’
| | SI (specificare) _____________________________________________________________________________________
Di cui al seguente titolo abilitativo:
|__| AUTORIZZAZIONE n.__________________________________ rilasciata da codesto Comune in data __________
|__| D.I.A. n._____________________________________________ presentata da codesto Comune in data __________
|__| S.C.I.A. Prot. n. ________________________________________
presentata a codesto Comune in data __________
Insegna d’esercizio _________________________________________________________________________________
SARA’ TRASFERITA AL SEGUENTE NUOVO INDIRIZZO:
Via,Viale, Piazza,ecc. _________________________________________ N. __________ CAP ________
SUPERFICIE DEI LOCALI UTILIZZATA PER L’ATTIVITA’
mq __________
SUPERFICIE COMPLESSIVA DEI LOCALI (compresa la superficie adibita ad altri usi) mq __________
DATI
CATASTALI
CATEGORIA CLASSE SEZIONE FOGLIO PARTICELLA SUBALTERNO
SPECIFICHE ORGANIZZATIVE DELL'ESERCIZIO PRESSO LA NUOVA SEDE
|__| Esercizio autonomo
|__| Inserito in Centro Commerciale avente denominazione ____________________________________________
ed autorizzato con provvedimento n. ___________ del
_____________ rilasciato da ________________________
|__| Inserito in Centro Commerciale Naturale riconosciuto con Deliberazione n. _____________ del ___________
adottata da ______________________________________________________________________________
AL NUOVO INDIRIZZO E' ESERCITATA ALTRA ATTIVITÀ' SI NO
SE SI (specificare) _____________________________________________________________________________
Di cui al seguente titolo abilitativo:
|__| AUTORIZZAZIONE n. __________________________________ rilasciata da codesto Comune in data ___________
|__| D.I.A. Prot. n. ________________________________________ presentata da codesto Comune in data ___________
|__| S.C.I.A. Prot. n. ________________________________________ presentata a codesto Comune in data ___________
Insegna d’esercizio _____________________________________________________________________________________
SEZIONE C – TRASFERIMENTO SEDE
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QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE – Dichiarazioni di responsabilità obbligatorie
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445,
consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti ed uso di atti falsi
(art. 76 del D.P.R. 445/2000 – art. 19, comma 6, L. 241/90)
IL/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARA:
DICHIARAZIONI INERENTI I REQUISITI MORALI
1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71, commi 1 e 2, del DLgs. 26 marzo 2010, n. 59
(1);
2. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 12, 92 e 131 del R.D. n. 773/1931 (1);
3. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67
del D.Lgs. n. 159/2011 (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove
disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto
2010 n. 136);
4. di essere consapevole che i requisiti morali e antimafia devono essere posseduti anche dai soggetti indicati
nell’art. 85 del D.Lgs. n. 159/2011 (qualora presenti); (1)
DICHIARAZIONI INERENTI I LOCALI SEDE DELL’ATTIVITA’
5. di avere la disponibilità dei suindicati locali sede dell’esercizio a titolo di: (2)
____________________________________________________________________________________;
|__| atto repertorio n. ___________________ del notaio _______________________________________;
|__| scrittura privata
registrato/a presso ______________________________________________________________________
di ____________________________ in data ________________ con numero _____________________;
6. |__| che per tali locali è stata rilasciata __________________________________________________ (3);
7. in caso di subingresso:
7.1 |__| non sono state apportate modifiche allo stato dei luoghi di esercizio dell’attività di cui alla
presente SCIA come da allegata documentazione tecnica (N.B. in tal caso potrà essere prodotta copia
dell’originaria documentazione tecnica afferente il titolo abilitativo dell’attività oggetto di
subingresso ) ;
7.2 |__| sono stat
e apportate m
odifiche allo stato dei luoghi di esercizio dell
’attività di cui alla presente
SCIA, come da allegata documentazione tecnica aggiornata;
8. che tutti gli impianti installati nei locali sono conformi a quanto previsto dal D.M. 22 gennaio 2008 n. 37
come risultante dalla documentazione tecnica allegata;
9. di osservare, nell’esercizio dell’attività di ristorazione senza somministrazione di cui alla presente SCIA:
9.1 i regolamenti locali di polizia urbana;
9.2 i regolamenti locali di polizia annonaria e igienico-sanitaria;
9.3 i regolamenti edilizi;
9.4 le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d’uso;
9.5 le norme in materia di sicurezza sui luoghi di lavoro e a riguardo altresì dichiara che l’immobile sede
dell’attività:
9.5.1 |__| rientra nella previsione di cui all’art. 65 comma 2 del D.Lgs. 81/2008, e che sono
assicurate idonee condizioni di aerazione, di illuminazione e di microclima come da allegata
documentazione tecnica;
9.5.2 |__| rientra nella previsione di cui all’art. 65 comma 3 del D.Lgs. 81/2008 e di essere in
possesso di specifica autorizzazione in deroga n. ______________ del _________________
rilasciata da _______________________________________________________________;
9.5.3 |__| che l’immobile sede dell’attività non rientra nella previsione di cui sopra;
10. che i suindicati locali sono conformi alle norme urbanistiche, edilizie, di destinazione d’uso, igienico-
sanitarie e di sicurezza nei luoghi di lavoro, conformemente a quanto asseverato nell’allegata
documentazione tecnica;
DICHIARAZIONI ULTERIORI
11. |__| di esercitare l’impresa in forma di impresa non artigiana e pertanto di dover rilasciare le
DICHIARAZIONI INERENTI IL POSSESSO DEL REQUISITO PROFESSIONALE di cui alla sezione successiva;
12. |__| di esercitare l’impresa in forma di impresa artigiana e pertanto dichiara:
- di essere consapevole dei previsti adempimenti ai fini dell’avvio dell’attività artigiana ed in particolare
dell’obbligo di iscrizione all’Albo delle imprese artigiane ai sensi dell’art. 5 della legge 8 agosto 1985
n. 443 ed altresì di quanto disposto dall’art. 9-bis del D.L. 31 gennaio 2007 n. 7;
- di essere consapevole che in caso di assenza, al momento della presentazione della presente s.c.i.a.,
della prevista iscrizione all’Albo delle imprese artigiane secondo le previste modalità, non può trovare
6
applicazione la previsione di cui al D.Lgs 114/98 art. 4, comma 2 “Il presente Decreto non si
applica”…, lettera f) “agli artigiani iscritti nell'albo di cui all'articolo 5, primo comma, della legge 8
agosto 1985, n. 443, per la vendita nei locali di produzione o nei locali a questi adiacenti dei beni di
produzione propria, ovvero per la fornitura al committente dei beni accessori all'esecuzione delle
opere o alla prestazione del servizio”, ed altresì non può trovare applicazione la disposizione di cui
all’art. 5, comma 7, della Legge 443/1985;
- di essere pertanto altresì consapevole che in caso di assenza, al momento della presentazione della
presente s.c.i.a., della prevista iscrizione all’Albo di cui all'articolo 5, primo comma, della legge 8
agosto 1985, n. 443, e fino all’assolvimento del relativo obbligo entro il termine previsto, la vendita
presso i locali di produzione o nei locali a questi adiacenti dei beni prodotti artigianalmente può aver
luogo solo subordinatamente al possesso di uno dei requisiti previsti dall’art. 71, comma 6, del D.Lgs
59/2010 (relativi al commercio al dettaglio nel settore merceologico alimentare o ad attività di
somministrazione alimenti e bevande), da documentare nell’ambito della presente s.c.i.a.;
- di essere consapevole che il possesso di uno dei requisiti di cui all’art. 71, comma 6, del D.Lgs
59/2010, da documentare nell’ambito di ulteriore e distinta s.c.i.a. per esercizio di vicinato, è in
ogni caso necessario ai fini della vendita di beni alimentari ulteriori e diversi da quelli di propria
produzione;
- di essere consapevole che nessuna impresa puo' adottare, quale ditta o insegna o marchio, una
denominazione in cui ricorrano riferimenti all'artigianato, se essa non e' iscritta all'albo di cui al primo
comma (Legge 443/1985 – art. 5 comma 8)
- che il numero degli addetti (oltre a colui che esercita l’attività) è pari a n. _______ unità;
DICHIARAZIONI INERENTI IL POSSESSO DEL REQUISITO PROFESSIONALE (laddove necessario in base a
quanto sopra specificato)
13. |__| di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali:
13.1.|__| di avere frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o
la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle provincie autonome di
Trento e di Bolzano:
- denominazione dell’Istituto___________________________________________________________
- sede _____________________________________________________________________________
- oggetto del corso ___________________________________________________________________
- anno di conclusione ________________
13.2 |__| di avere esercitato in proprio per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio
precedente, l’attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande:
- tipo di attività________________________________________ dal _____________al ____________
- codice fiscale _______________________________ sede __________________________________
- CCIAA di ________________________________________________________________________
- n. iscrizione Registro Imprese _____________ CCIAA di _____________ n. R.E.A. _____________
13.3 |__| di avere prestato la propria opera, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio
precedente, presso imprese esercenti l’attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione
di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all’amministrazione o
alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore o in altre posizioni equivalenti o, se
trattasi di coniuge, parente o affine entro il terzo grado dell’imprenditore, in qualità di coadiutore
familiare, comprovata dall’iscrizione all’INPS:
- nome impresa ______________________________________________________________________
sede impresa ______________________________________________________________________
- nome impresa ______________________________________________________________________
sede impresa ______________________________________________________________________
|__| quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all’INPS, dal ______________ al ______________
|__| quale ________________________, regolarmente iscritto all’INPS, dal ___________ al __________
13.4 |__| di essere in possesso di un Diploma di scuola secondaria superiore o di Laurea, anche triennale, o
di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corsi di studi siano previste materie
attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti:
Titolo di studio ____________________________________________________________________
Conseguito in data ________________ presso Istituto /Facoltà _______________________________
Con sede in ________________________________________________________________________
Oppure:
13.5 |__| che i requisiti professionali sono posseduti dal Sig. _____________________________________
che ha compilato la dichiarazione di cui all’Allegato B.
DICHIARAZIONI IN MATERIA AMBIENTALE
14. Di rendere le previste dichiarazioni in materia ambientale di cui agli appositi allegati C1 – Dichiarazioni di
impatto acustico, D – Dichiarazione in materia di scarichi in pubblica fognatura, E – Dichiarazioni in
materia di emissioni in atmosfera;
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15. lo smaltimento dei rifiuti prodotti nell’esercizio della propria attività, avverrà secondo quanto previsto
dalla legge e dal regolamento comunale;
DICHIARAZIONI IN MATERIA DI PREVENZIONE INCENDI
16. |__| Con riferimento alla normativa in materia di prevenzione incendi, dichiara che l’attività:
16.1 |__| non è soggetta al controllo di prevenzione incendi ai sensi del D.P.R. 151/2011 e relativo
Allegato I;
16.2 |__| è soggetta al controllo di prevenzione incendi in quanto corrispondente all’attività prevista al
Numero _________ Categoria ________dell’Allegato I del D.P.R. 151/2011, e pertanto dichiara:
16.2.A |__| dichiara di essere in possesso del seguente valido Certificato Prevenzione Incendi
(CPI):
Numero ______________ rilasciato da _____________________________________________
In data _____________________ valido fino al ______________________________________
oppure
16.2.B |__| allega apposita S.C.I.A./istanza indirizzata al Comando Provinciale dei VV.F. di
Napoli, per il tramite del SUAP del Comune di Portici, e corredata della prevista
documentazione;
oppure
16.2.C. |__| allega ricevuta di avvenuta presentazione SCIA direttamente presso il Comando
Provinciale dei VV.FF. di Napoli;
DICHIARAZIONI RELATIVE ALL’INSEGNA DI ESERCIZIO E TENDE
17. di essere consapevole che l’installazione dell’INSEGNA di esercizio, di tende e quant’altro riguardante
la pubblicità, ed il subingresso in preesistenti titoli autorizzatori è soggetta ad AUTONOMA
PROCEDURA AUTORIZZATORIA disciplinata dal Regolamento Comunale approvato con Delibera
di C. C. n. 20 del 10.04.2008 e dalla Soprintendenza ai BB. AA. P. di Napoli e Provincia con Decreto n.
11926 del 07.07.08 mediante l’utilizzo della relativa modulistica pubblicata nella sezione Modulistica del
SUAP:
17.1 |__| che l’istanza di autorizzazione degli impianti pubblicitari/tende o l’istanza di subingresso di cui al
punto precedente è stata correttamente presentata con prot. n. ______________ del _______________ ;
17.2 |__| che insegna/impianti pubblicitari/tende sono già stati autorizzati con atto n. _________________
prot.______________ del _______________ a firma del Dirigente dell’Ufficio Commercio/S.U.A.P.;
17.3 |__| che non intende in questo momento installare, altri impianti pubblicitari di esercizio o tende.
(1) In caso di società, tutte le persone indicate al D.Lgs. n. 159/2011 – art. 85, compilano e sottoscrivono l’Allegato A;
(2) Indicare se a titolo di proprietà, locazione o altro titolo;
(3) Indicare gli estremi del permesso di costruire o DIA edilizia, in mancanza, numero di foglio, mappale e subalterno catastale
8
IL SOTTOSCRITTO ALLEGA:
1. Documentazione tecnica ad opera di tecnico abilitato (relazione tecnica asseverata e planimetria) in
merito alla conformità dell’immobile sede dell’attività, ed atta a fornire la completa rappresentazione delle
caratteristiche strutturali e funzionali di tutti i locali, nonchè del ciclo produttivo. (allegato obbligatorio nei
casi di apertura, apertura
per subingresso, di trasferimento di sede, variazioni di cui alla sezione D3);
n.b. Nel caso di apertura per subingresso qualora siano intervenute variazioni allo stato dei luoghi la documentazione tecnica deve
essere aggiornata; laddove non siano state apportate modifiche allo stato dei luoghi potrà essere prodotta copia dell’originaria
documentazione tecnica afferente il titolo abilitativo dell’attività oggetto di subingresso.
2. Documentazione per la registrazione sanitaria ai sensi dell’articolo 6 del Regolamento (CE) n.
852/2004 e relativi allegati;
3. Allegato A “Dichiarazione dei soggetti sottoposti alla verifica antimafia ai sensi dell’art. 85 del D.Lgs
159/2011” (da utilizzarsi da parte dell’intestatario S.C.I.A. e di tutti i soggetti sottoposti
alle verifiche
antimafia);
4. Documentazione comprovante l’avvenuto versamento dei diritti di istruttoria per le attività di
competenza del SUAP;
5. Allegati C1, D ed E recanti le previste dichiarazioni in materia ambientale, con relativi eventuali allegati;
6. |__| Dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione alla Camera di Commercio completa delle
medesime indicazioni contenute nel certificato;
7. |__| Allegato B “Dichiarazione della persona in possesso dei requisiti professionali”;
8. |__| Procura speciale alla sottoscrizione digitale e/o all’inoltro telematico della presente SCIA e delle
dichiarazioni ad essa allegate (conferita anche contestualmente mediante unico modello e corredata di
copia informatica dei documenti di identità);
9. |__| copia eventuale del titolo legittimante la disponibilità dei locali (l’utente ha facoltà di allegare copia
del titolo di cui alla dichiarazione obbligatoriamente resa nell’apposita sezione);
10. |__| le seguenti dichiarazioni di conformità da parte dell'Agenzia delle imprese di cui all'articolo 38, comma
4 del decreto legge 25 giugno 2008, n. 112, convertito con modificazioni dalla legge 6 agosto 2008, n. 133:
10.1 ________________________________________________________________________________
10.2 ________________________________________________________________________________
SEZIONE COMUNICAZIONI
SEZIONE D – VARIAZIONI
in relazione all’attività di ristorazione senza somministrazione con preparazione di cibi da asporto
ubicata al seguente indirizzo
Comune di ______________________ C.A.P. _______________
Via,Viale, Piazza,ecc. __________________________________________________________ N. ___________
Di cui al seguente titolo ab
ilitativo:
|__| LICENZA n.______________________________________ rilasciata da codesto Comune in data _________
|__| D.I.A. n.________________________________________ presentata da codesto Comune in data _________
|__| S.C.I.A. n. _______________________________________ presentata a codesto Comune in data _________
Ed avente la seguente insegna d’esercizio____________________________________________________________________
SUPERFICIE DEI LOCALI UTILIZZATA PER L’ATTIVITA’ mq _________
SUPERFICIE COMPLESSIVA DEI LOCALI (compresa la superficie adibita ad altri usi) mq _________
DATI
CATASTALI
CATEGORIA CLASSE SEZIONE FOGLIO PARTICELLA SUBALTERNO
A CARATTERE Permanente |__|
Stagionale |__|
dal __________ al __________
Comunica/segnala le variazioni di cui alle seguenti sezioni
SEZIONE D1 – VARIAZIONE LEGALE RAPPRESENTANTE
di essere stato nominato legale rappresentante della Società indicata nel frontespizio
in luogo del precedente legale rappresentante di seguito indicato:
Cognome _
__________________________________________ Nome ____________________________________________
9
Data di nascita __________ Cittadinanza ___________________________________________ Sesso: M F
Luogo di nascita: Stato _______________ Provincia ___________ Comune _______________________________________
Residenza: Provincia ____________________________ Comune _______________________________________________
Via, Piazza, ecc.________________________________________________________________ N. ___________
C.A.P._______________ Codice Fiscale _______________________________
e tal fine
altresì dichiara
- di unire alla presente comunicazione l’Allegato A “Dichiarazione dei soggetti sottoposti alle verifiche antimafia
ai sensi dell’art. 85 del D.Lgs 159/2011”;
SEZIONE D2 – VARIAZIONE RAGIONE SOCIALE
Che la denominazione / ragione sociale _____________________________________________________________________
indicata nel frontespizio costituisce variazione e sostituisce la precedente denominazione/ragione sociale a seguito di atto n.
__________________________________del ___________________.
Precedente denominazione / ragione sociale: _________________________________________________________________
SEZIONE D3 – VARIAZIONE COMPOSIZIONE SOCIETARIA (solo per le società)
che nella composizione della società indicata nel frontespizio sono intervenute le seguenti variazioni:
|__| uscita dei soci qui di seguito indicati;
1. Sig. ____________________________________________________________________________________________________
Luogo di nascita: Stato ____________________ Provincia ___________________ Comune ______________________________
Residenza: Provincia _____________________________ Comune _________________________________________________
Via, Piazza, ecc.___________________________________________________________ N. ___________ C.A.P.
___________
Codice Fiscale _________________________________________________
Carica ricoperta ___________________________________________________________________________________________
2. Sig. ____________________________________________________________________________________________________
Luogo di nascita: Stato ____________________ Provincia ___________________ Comune ______________________________
Residenza: Provincia _____________________________ Comune _________________________________________________
Via, Piazza, ecc.___________________________________________________________ N. ___________ C.A.P. ___________
Codice Fiscale _________________________________________________
Carica ricoperta ___________________________________________________________________________________________
3. Sig. ____________________________________________________________________________________________________
Luogo di nascita: Stato ____________________ Provincia ___________________ Comune ______________________________
Residenza: Provincia _____________________________ Comune _________________________________________________
Via, Piazza, ecc.___________________________________________________________ N. ___________ C.A.P. ___________
Codice Fiscale _________________________________________________
Carica ricoperta ___________________________________________________________________________________________
4. Sig. ____________________________________________________________________________________________________
Luogo di nascita: Stato ____________________ Provincia ___________________ Comune ______________________________
Residenza: Provincia _____________________________ Comune _________________________________________________
Via, Piazza, ecc.___________________________________________________________ N. ___________ C.A.P. ___________
Codice Fiscale _________________________________________________
Carica ricoperta ___________________________________________________________________________________________
|__| ingresso nuovi soci qui di seguito indicati, che a tal fine rendono la dichiarazione di cui all’Allegato A “Dichiarazione dei soggetti
sottoposti alle verifiche antimafia ai sensi dell’art. 85 del D.Lgs 159/2011”
1. Sig. ____________________________________________________________________________________________________
Luogo di nascita: Stato ____________________ Provincia ___________________ Comune ______________________________
Residenza: Provincia _____________________________ Comune _________________________________________________
10
Via, Piazza, ecc.___________________________________________________________ N. ___________ C.A.P. ___________
Codice Fiscale _________________________________________________
Carica ricoperta ___________________________________________________________________________________________
2. Sig. ____________________________________________________________________________________________________
Luogo di nascita: Stato ____________________ Provincia ___________________ Comune ______________________________
Residenza: Provincia _____________________________ Comune _________________________________________________
Via, Piazza, ecc.___________________________________________________________ N. ___________ C.A.P.
___________
Codice Fiscale _________________________________________________
Carica ricoperta ___________________________________________________________________________________________
3. Sig. ____________________________________________________________________________________________________
Luogo di nascita: Stato ____________________ Provincia ___________________ Comune ______________________________
Residenza: Provincia _____________________________ Comune _________________________________________________
Via, Piazza, ecc.___________________________________________________________ N. ___________ C.A.P. ___________
Codice Fiscale _________________________________________________
Carica ricoperta ___________________________________________________________________________________________
4. Sig. ____________________________________________________________________________________________________
Luogo di nascita: Stato ____________________ Provincia ___________________ Comune ______________________________
Residenza: Provincia _____________________________ Comune _________________________________________________
Via, Piazza, ecc.___________________________________________________________ N. ___________ C.A.P. ___________
Codice Fiscale _________________________________________________
Carica ricoperta ___________________________________________________________________________________________
ed allega pertanto dichiarazione sostitutiva del certificato di Iscrizione alla Camera di Commercio illustrante l’aggiornata
composizione societaria.
SEZIONE D4 – VARIAZIONI DEI LOCALI
|__| AMPLIAMENTO/RIDUZIONE DELLA SUPERFICIE DEI LOCALI
di cui al seguente titolo/provvedimento edilizio (specificare) _______________________________________________
Provvedimento n. _____________________ oppure Prot. n. ______________________ del ______________________
Ampliamento/riduzione da mq. ___________ a mq. ___________ come risultante dalla documentazione tecnica
allegata;
|__| VARIAZIONE DELLE ATTREZZATURE
come risultante dalla documentazione allegata.
|__| VARIAZIONE DEL NUMERO DEI POSTI LAVORO
come risultante dalla documentazione allegata.
SEZIONE E – CESSAZIONE ATTIVITA’
in relazione all’attività di ristoraz
ione senza somministrazione con preparazione di cibi da asporto
ubicata al seguente indirizzo
Comune di ___________________________________________ C.A.P. ____________
Via,Viale, Piazza,ecc. ____________________________________________________ N. _________
Di cui al seguente titolo abilitativo:
|__| LICENZA n.___________________________________________ rilasciata da codesto Comune in data __________
|__| D.I.A. n._____________________________________________ presentata da codesto Comune in data __________
|__| S.C.I.A. n. _____________________________________________ presentata a codesto Comune in data __________
Insegna dell’esercizio ________________________________________________________________________________
SUPERFICIE UTILIZZATA PER ATTIVITA mq.
SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL’ESERCIZIO mq.
(compresa la superficie adibita ad altri usi)
11
DATI
CATASTALI
CATEGORIA CLASSE SEZIONE FOGLIO PARTICELLA SUBALTERNO
SPECIFICHE ORGANIZZATIVE DELL'ESERCIZIO:
A) ESERCIZIO AUTONOMO SI | | NO | |
B) INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI | | NO | |
se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE __________________________________
Provvedimento n.
in data _______________ rilasciato da
C) INSERITO IN UN C.C
.N. RICONOSCIUTO SI | | NO | |
se
SI
indicare:
Delibera di riconoscimento: n. _______
del _____________
emanata da ________________
NEL LOCALE E' ESERCITATA
ALTRA ATTIVITÀ' SI | | NO | |
se SI (specificare) ____________________________________________________________________________________
Di cui al seguente titolo abilitativo:
|__| AUTORIZZAZIONE n._______________________ rilasciata da codesto Comune in data __________
|__| D.I.A. n.__________________________________ presentata da codesto Comune in data
__________
|__| S.C.I.A. n. _________________________________ presentata a codesto Comune in data __________
CESSA LA PROPRIA ATTIVITA’
A DECORRERE DAL _________________ IN SEGUITO A:
|__| trasferimento di proprietà o gestione dell’impresa
|__| chiusura definitiva dell’esercizio
La cessazione riguarda anche l’ulteriore sopra indicata attività svolta presso
il medesimo locale: NO SI
INFORMATIVA AI SENSI DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs 196/2003, dichiara di essere informato in ordine a quanto qui di seguito
specificato:
- I dati personali obbligatori acquisiti nell’ambito del presente procedimento saranno utilizzati esclusivamente per finalità
istituzionali;
- Le operazioni di trattamento saranno effettuate con mezzi informatici e comprenderanno trattamento interno ed esterno;
- I dati potranno essere comunicati alle autorità competenti, per esclusive ragioni o finalità istituzionali;
- Ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano, di ottenere l’aggiornamento e di esercitare i diritti di cu all’art. 7 del D.Lgs
196/2003.
INDICAZIONI UTERIORI:
la corretta compilazione della modulistica in ogni sua parte rappresenta la condizione minima necessaria ai fini della
ricevibilità della SCIA;
con il presente modulo l’interessato fornisce le informazioni minime. Coloro che si incaricano di compilare la domanda e
di redigerne gli allegati hanno la responsabilità di fornire informazioni complete ed esaustive, anche ulteriori rispetto a
quelle previste nella modulistica a beneficio della chiarezza del procedimento;
la
modulistica è essenzialmente una "linea guida" per la redazione della domanda e dei contenuti tecnici, pertanto
,
primario riferimento per la stesura dei documenti restano le norme di legge e di regolamento. Nell'ottica di una fattiva e
reciproca collaborazione, si invitano tutti coloro che abbiano suggerimenti per migliorare la presente modulistica a far
pervenire le proprie osservazioni.
SPAZIO RISERVATO ALLA SOTTOSCRIZIONE SCIA
Il/la sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano
l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 19, comma 6, della legge n. 241/1990 nonché, ai sensi dell’art. 75 del
DPR 445/2000, la decadenza dai benefici ottenuti sulla base della dichiarazione non veritiera.
Il sottoscritto dichiara di eleggere domicilio* ai fini della presente S.C.I.A. presso l’indirizzo di Posta Elettronica
Certificata qui di seguito riportato, autorizzando il Comune ad inoltrare allo stesso tutte le eventuali comunicazioni:
* Si fa presente che in caso di conferimento di procura all’invio della pratica in modalità telematica, tale domiciliazione è automaticamente eletta presso il
procuratore e l’indicazione di un indirizzo pec differente produrrà la ricezione, in copia conoscenza, delle comunicazioni riguardanti la pratica
Indirizzo P.E.C. (specificare):
Sottoscritto digitalmente dal
Titolare o legale rappresentante
12
ALLEGATO A
DICHIARAZIONE DEI SOGGETTI SOTTOPOSTI ALLA VERIFICA ANTIMAFIA
AI SENSI DELL’ART. 85 DEL D.LGS 159/2011
Il/La sottoscritto/a
Cognome ____________________________________ Nome ________________________________________
C.F. ________________________________________
Data di nascita __________ Cittadinanza _________
_____________________________ Sesso: M F
Luogo di nascita: Stato _____________ Provincia _________ Comune ___________________________________
Residenza: Provincia ______________ Comune _____________________________________________________
Via, Piazza, ecc._____________________________________________________ N. _____ C.A.P. ____________
In qualità di __________________________________________________________________________________
Della impresa/società __________________________________________________________________________
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445,
consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste
(art. 76 del D.P.R. 445/2000 – art. 19, comma 6, L. 241/90)
DICHIARA:
1. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71, commi 1 e 2, del d.lgs. 26 marzo 2010, n. 59;
2. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 12, 92 e 31 del R.D. n. 773/1931;
3. che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.Lgs n.
159/2011 (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di
documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n. 136);
ed altresì dichiara
4. |__| di non avere familiari conviventi;
|__| che i propri familiari conviventi sono i seguenti
Dati anagrafici delle persone conviventi
Nome e Cognome Data e luogo di nascita
1)
2)
3)
4)
5)
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati
personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Il/La dichiarante
____
___
___
_
____
___
___
_
____
__
13
ALLEGATO B - Dichiarazione della persona in possesso dei requisiti professionali
(D.Lgs 59/2010 – art. 71, comma 6)
Il/La sottoscritto/a
Cognome ________________________________________________ Nome _______________________________________
C.F. _______________________________________
Data di nascita __________ Cittadinanza _____________________________________
Sesso: M F
Luogo di nascita: Stato ___________________ Provincia _________ Comune _____________________________________
Residenza: Provincia _____________ Comune _______________________________________________________________
Via, Piazza, ecc._____________________________________________________________ N. ______ C.A.P. ___________
|__| LEGALE RAPPRESENTANTE della società ____________________________________________________________
|__| DESIGNATO PREPOSTO dalla società ___________________________________________ in data _______________
ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti o l’uso di
atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste
(art. 76 del D.P.R. 445/2000 – art. 19, comma 6, L. 241/90)
DICHIARA
REQUISITI MORALI
1. di essere in possesso de
i requisiti morali previsti dall’art. 71 del DLgs. 26 marzo 2010, n. 59 (1);
2. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 12, 92 e 31 del R.D. n. 773/1931 (1);
3. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D.Lgs. n.
159/2011 (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di
documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n. 136);
4. di allegare, ai fini delle verifiche antimafia, l’Allegato A “Dichiarazione dei soggetti sottoposti alla verifica antimafia
ai sensi dell’art. 85 del D.Lgs 159/2011”
;
REQUISITI PROFESSIONALI (Regione Campania Modello A1)
5. Di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali:
5.1 |__| di avere frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la
somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle Regioni o dalle Provincie autonome di Trento e di
Bolzano:
- denominazione dell’Istituto___________________________________________________________________
- sed
e ___________________________________________________________________________________
__
- oggetto del corso ____________________________________________________anno di conclusione ______
5.2 |
__| di avere esercitato in proprio per almeno due anni, anche non cont
inuativi, nel quinquennio precedente,
l’attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande:
tipo di attività__________________________________ dal _________________ al ______________________
codice fiscale ___________________________ sede _____________________________ CCIAA di ________
n.
iscrizione Registro Imprese ________________ CCIA di ______________________ n. R.E.A. ___________;
5.3 |__| di avere prestato la propria opera, per almeno due anni, a
nche non continuativi, nel quinquennio precedente,
presso imprese esercenti l’attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e
bevande, in qualità di dipendente qualificato, addetto alla vendita o all’amministrazione o alla preparazione degli
alimenti, o in qualità di socio lavoratore o in altre posizioni equivalenti o, se trattasi di coniuge, parente o affine
entro il terzo grado dell’imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovata dall’iscrizione all’INPS:
- nom
e impresa ________________________________________ sede impresa _________________________
_
-
nom
e i
mpresa ________________________________________ sede impresa __________________________
quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all’INPS, dal _______________ al _____________________
oppure
quale ________________________, regolarmente iscritto all’INPS, dal ____________ al __________________
5.4 |
__| di essere in possesso di un Diploma di scuola secondaria superiore o di Laurea, anche triennale, o di altra
scuola ad indirizzo prof
essionale, almeno triennale, purchè nel corsi di studi siano previste materie attinenti al
commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti:
Titolo di studio _____________________________________________________________________________
Conseguito in data ________________ presso Istituto /Facoltà _______________________________________
Con sede in ________________________________________________________________________________
Il/la dichiarante