S
ARIZONA VOTER REGISTRATION FORM
FORMA DE REGISTRO ELECTORAL EN ARIZONA
FILL OUT COMPLETELY WITH A BLACK/BLUE PEN (RED SHADED BOXES ARE REQUIRED). TO BE ELIGIBLE TO VOTE A “FULL BALLOT,
COMPLETE BOX 9, 10 OR 11 OR PROVIDE OTHER PROOF OF CITIZENSHIP - SEE BACK FOR DETAILS AND ADDITIONAL INSTRUCTIONS.
LLENE COMPLETAMENTE CON PLUMA DE TINTA NEGRA/AZUL (LAS CASILLAS ROJAS SON REQUERIDAS). PARA VOTAR EN UNA “BOLETA
ELECTORAL COMPLETA,” LLENE LA CASILLA 9, 10 U 11 O INCLUYA OTRA PRUEBA DE
CIUDADANÍA - VEA LOS DETALLES EN EL REVERSO.
1
Permanent Early Voting List (PEVL)
/
Lista Permanente de Votaci
ó
n Temprana
Receive your early ballot by mail!
/
¡Reciba su boleta de votación temprana por correo!
Yes
, I want to be added to PEVL and automatically get an early ballot by mail for every election for
which I am eligible. (To be on PEVL, your mailing address in Box 7 must be in Arizona.)
Quiero que me agreguen a la lista PEVL y recibir automáticamente una boleta de votación temprana por correo
para cada elección. (Para estar en la lista, su dirección postal en la casilla 7 debe estar en Arizona.)
No
, I do not want to be added to PEVL. I understand CHECKING THIS BOX will remove my name from
PEVL if it was previously included. /
No quiero que me agreguen a la lista PEVL. Yo entiendo que al
MARCAR ESTA CASILLA removerán mi nombre de la lista PEVL si éste estaba incluido antes.
REGISTER ONLINE / REGÍSTRESE EN LÍNEA:
WWW.SERVICEARIZONA.COM
FOR MORE INFORMATION / PARA M
Á
S INFORMACI
Ó
N:
WWW.AZSOS.GOV
BOX FOR OFFICE USE ONLY
ÁREA SÓLO PARA EL USO DE LA OFICINA
2
Last Name
/ Apellido
First Name
/ Nombre
Middle Name
/ Segundo Nombre
3
Residential Address (where you live no P.O. Box/business address)
/ Domicilio Residencial (donde usted vive – no use un apartado postal ni dirección comercial)
If no street address, describe location using mileage, cross streets, parcel #, subdivision name/lot, or landmarks. Draw a ma p and/or provide latitude/longitude or geocode in Box 23
if located in a rural area without a traditional street address.
/ Si no cuenta con un domicilio de calle, describa la ubicación usando millaje, cruceros de calles,
n
úm. de parcela, nombre de lote/
subdivisión, o detalles específicos de referencia. Dibuje un mapa y/o provea
la latitud/longitud o código geográfico en la casilla 23 si está ubicado en un área rural sin domicilio tradicional de calles.
4
Apt./Unit/Space
Apto/Unidad/Espacio
5
City
/ Ciudad
6
Zip
/ C
ó
digo Postal
7
Mailing Address
(where you get mail,
if not delivered to residential address
)
/ Dirección Postal (donde recibe su correo, si su correo no es entregado a su domicilio residencial)
8
Last 4 Digits of Social Security #
Últimos 4 Dígitos del Núm. de Seguro Social
X X X
-
X X
- ____ ____ ____ ____
9
AZ Driver License or Nonoperating License #
/
Núm.
de Licencia de Manejo o Tarjeta de Identificación de Arizona
10
Tribal ID #
Núm. de Identificación Tribal
11
Alien Registration, Naturalization Certificate,
or Citizenship Certificate #
/ Núm. de Registro de
Extranjero, Certificado de Naturalización o de
Ciudadanía
12
Birth Date (MM/DD/YYYY)
Fecha de Nacimiento (MM/DD/AAAA)
13
State or Country of Birth
Estado o País de Nacimiento
14
Party Preference
/
Preferencia de Partido
Republican / Republicano
Democratic / Demócrata
Other / Otro _______________________________
None or No Party / Ningún Partido
15
Telephone Number
Número de Teléfono
Is this a cellphone?
Yes/ No
¿Es este n
úmero
un celular?
16
Occupation
/ Ocupación
17
If you were registered to vote in another state, list former address (including county and state)
Si usted estaba registrado/a para votar en otro estado, anote el domicilio previo (incluyendo el condado y el estado)
18
Former Name(s) (if applicable)
Nombre/s Previo/s (si se aplica)
19
Father’s Name or Mother’s Maiden Name
Nombre de su padre/nombre de soltera de su
madre
20
Are you willing to work at a polling place on Election
Day?
/ ¿Está dispuesto/a a trabajar en un lugar de
votación el Día de la Elección?
Yes/ No
21
E-Mail
/ Correo Electrónico
22
Are you a citizen of the United States of America
?
Yes/ No
¿Es usted ciudadano/a de los Estados Unidos de América?
Will you be at least 18 years old by Election Day?
Yes/ No
¿Cumplirá usted 18 años de edad en ó antes del D
í
a de la Elección?
V
OTER DECLARATION By signing below, I swear or affirm that the above information is true, that I am a RESIDENT of
Arizona, I have NOT been convicted of a FELONY (or my civil rights have been restored - see back for de
tails), and I have NOT
been adjudicated INCAPACITATED with my voting rights revoked.
Al firmar abajo, yo juro o afirmo que la información anterior es verdadera, que soy
RESIDENTE de Arizona, que NO se me ha condenado por un DELITO GRAVE (o que mis derechos civiles han sido restituidos
- vea en el reverso los detalles), y que no se me ha dictaminado INCAPACITADO/A con mis derechos electorales revocados.
SIGNATURE DATE /
_______________________
23
If no street address, draw a map and/or provide
the latitude/longitude or geocode here
/
Si no tiene
domicilio de calle, dibuje un mapa y/o provea la
latitud/longitud o código geográfico aquí
24
If you are unable to complete or sign the form, the form can be completed at your direction. The person who assisted you must sign here.
Si usted no puede completar o firmar la forma, ésta se puede llenar según sus instrucciones. La persona que le ayudó a hacerlo debe firmar aquí.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SIGNATURE OF PERSON ASSISTING
/
FIRMA DE LA PERSONA QUE LE AYUDÓ DATE
/
FECHA
<Remove tape and fold to mail Despegue la cinta adhesiva y doble la forma para enviarla por correo>
N
E
W/O
If you checked “No” to either of
t
hese questions,
DO NOT
s
ubmit this form.
X
ADDITIONAL INFORMATION
Don’t forget to sign and date your voter registration form.
If you are mailing your completed and signed registration
form, write your County Recorder’s mailing address (listed
at the bottom of the Voter Registration Information page) on
the “To” lines below.
The location where you submit your registration form or, if you
decide not to register to vote, your decision not to register will
be kept confidential.
Citizens with disabilities may contact their County Recorder or
Elections Department about early or accessible voting, and
other accommodations.
WARNING: Executing a false registration is a class 6 felony.
INFORMACIÓN ADICIONAL
No olvide firmar y fechar su forma de registro electoral.
Si usted va a enviar por correo su forma de registro llenada y
firmada, escriba la dirección postal de su Registrador del
Condado (indicada en la parte inferior de la página de
Inf
ormación
de Registro Electoral) en las líneas “To” abajo.
El lugar donde sometió su forma de registro y, si decide no
registrarse para votar, su decisión de no registrarse, se
mantendn en confidencia.
Ciudadanos con discapacidades pueden contactar al
Registrador del Condado o Depto. de Elecciones sobre la
votación temprana o accesible, y otras
modificaciones.
AVISO: La ejecución de un registro electoral falso es un delito
grave de clase 6.
<Fold Line Línea de Plegado>
VOTER REGISTRATION INFORMATION
Use this form to register to vote in Arizona or update your voter
registration.
You must update your registration whenever you move, change
your name, or change your political party affiliation.
Call your County
Recorder’s office (listed below) with any questions about voter registration.
TO REGISTER TO VOTE IN ARIZONA YOU MUST BE:
A
U.S. citizen
(proof of citizenship required to vote a “full ballot”)
A
resident
of Arizona and the county listed on your registration
18 years
of age or more by the next regular General Election
YOU CANNOT REGISTER TO VOTE IN ARIZONA IF:
You have been found mentally
incapacitated
by a court and your voting
rights were not preserved; or
You have been convicted of a
felony
and have not had your civil rights
restored. Civil rights are automatically restored if you have only one felony
conviction, completed your sentence, parole, or probation, and paid any
victim restitution.
You
can register to vote
if you have only misdemeanor convictions or you are
in pretrial detention and are otherwise eligible.
GENERAL INFORMATION
Register
online
at
www.servicearizona.com
, or
mail
or
take
your completed,
signed form to your County Recorder (acceptable mailing addresses
provided below) or person designated to receive registration forms.
Keep
this copy as your receipt. The County Recorder will send you a confirmation of
registration within 4-6 weeks.
Fill in your political party preference in Box 14. If you leave this box blank as a
first-time registrant, your party will be none or “No Party Designated.” If you are
already registered and you leave this box blan
k, you will keep your prior party
preference. If you pick “Other,” write the full name of your preferred party on the
line provided.
REGISTRATION DEADLINE
You must register at least 29 days before the election
(or the next
business day if that deadline falls on a holiday) to vote in that election.
If returned by mail, the registration must be: (1) postmarked by the deadline
and received by the County Recorder by 7:00 p.m. on Election Day; or (2)
dated on or before the deadline and received by the County Recorder no
later than 5 days after the deadline.
INFORMACIÓN DE REGISTRO ELECTORAL
Use esta forma para registrarse para votar en Arizona o actualizar su
registro. Usted debe actualizar su registro cada vez que se mude, cambie
su nombre, o cambie su afiliación de partido político.
Llame al Registrador
de su Condado (lista abajo) con cualquier pregunta sobre el registro electoral.
USTED NO PUEDE REGISTRARSE PARA VOTAR EN ARIZONA SI:
Una corte dictaminó que usted es
incapacitado/a
y no se conservaron sus
derechos de voto;
o
A usted se le ha condenado por un
delito grave
y no se le han restaurado
sus derechos civiles. Los derechos civiles se restauran automáticamente si
usted sólo tiene una condena por un delito grave, ha completado su sentencia,
libertad condicional, o régimen probatorio, y ha pagado cualquier restitucn.
Puede registrarse
si sólo tiene condenas por delitos menores o esdetenido/a
antes del juicio y es elegible para votar al cumplir con los otros requisitos.
INFORMACN GENERAL
Regístrese
en nea
en , o
envíe por correo
o
lleve
su
forma de registro llenada y firmada al Registrador de su Condado (dirección
postal indicada abajo) o a una persona designada para recibir dichas formas.
Conserve esta copia como su recibo. El Registrador le enviará a usted una
confirmación dentro de 4-6 semanas.
Llene su preferencia de partido político en la Casilla 14. Si la deja en blanco al
registrarse por primera vez, su partido será ninguno o “Ningún Partido
Designado.” Si deja esta casilla en blanco y ya se había registrado
en el estado,
se mantendsu preferencia de partido político anterior. Si elige “Otro,” escriba
el nombre completo de su partido de preferencia en la línea provista.
FECHA LÍMITE PARA EL REGISTRO
Para ser elegible para votar en una eleccn, se debe inscribir por lo
menos 29 días antes de la elección
(o al siguiente a hábil si la fecha
límite cae en un día festivo reconocido por el estado).
Si envía por correo, la forma debe ser: (1) estampada en/antes de la fecha
límite de registro y el Registrador del Condado debe recibirla en/antes de las
7:00 p.m. el día de la elección; ó (2) fechada en o antes de la fecha límite y
el
Registrador debe recibirla no más de 5 días después de la fecha límite.
PROOF OF CITIZENSHIP REQUIREMENT
To be eligible to vote a “full ballot,” you must submit proof of citizenship with
your registration form or by 5:00 p.m. on the Thursday before Election Day.
A
“full ballot” includes all federal, state, county, and local races and ballot questions
for which you are eligible to vote.
If you do not submit proof of citizenship and
we cannot acquire your proof of
citizenship from the Arizona Motor Vehicle Division or the statewide voter
registration database, you will receive a “federal-only” ballot, which has only federal
races and no state, county, or local races or initiatives/referendums.
You don’t need to resubmit proof of citizenship if you previously registered to vote in
Arizona and submitted citizenship proof, and are using this form to update your
name, party affiliation,
or add
ress after moving within the state.
VALID FORMS OF PROOF OF CITIZENSHIP
If you have an
Arizona driver’s license or non-operating license
issued after
October 1, 1996, write the number in Box 9. This will serve as proof of citizenship
and no additional documents are needed. However, if your license was issued
when you were not a U.S. citizen but you later became a U.S. citizen, complete Box
11 or provide another form of proof of citizenship.
Other acceptable proof of citizenship (only one is needed):
Legible copy of a birth certificate that verifies citizenship. If the name on the
birth certificate is not the same as your current legal name, submit supporting
documents (e.g. marriage certificate).
Legible copy of the pertinent pages of your passport
Presentation to the County Recorder of U.S. naturalization documents, or
Alien Registration Number, Naturalization Certificate Numbe
r, or Citizenship
Certificate Number (Box 11)
Indian Census Number, Bureau of Indian Affairs Number, Tribal Treaty Card
Number, or Tribal Enrollment Number (Box 10)
Legible copy of your Tribal Certificate of Indian Blood or Tribal or Bureau of
Indian Affairs Affidavit of Birth
Do not send original documents.
Make a printed copy of proof of citizenship and
mail it with your completed registration form to your County Recorder. Visit
www.azsos.gov if you have questions about
proof of citizenship.
Para votar usando la “boleta electoral completa,” debe presentar prueba de
ciudadanía con su forma de registro o antes de las 5:00 p.m. del jueves previo al
Día de la Elección
. Una “boleta electoral completa” incluye todas las contiendas
federales, estatales, del condado y locales y propuestas/referéndums para las que usted
sea elegible para votar.
Si no presenta prueba de ciudadanía y no podemos adquirir dicha prueba de la División
de
Vehículos Motorizados de Arizona o de la base de datos del registro electoral del
estado, recibirá una boleta “sólo federal,” que incluye sólo contiendas federales y
excluye las del estado, condado, o locales o propuestas/referéndums.
Usted no necesita volver a enviar prueba de ciudadanía si se registró antes en Arizona y
presentó dicha prueba, y está usando esta forma para actualizar su nombre, afiliación de
partido, o domicili
o después de mudarse dentro del estado.
Si usted tiene una
licencia de manejo de Arizona o tarjeta de identificación
emitida
después del 1 de octubre de 1996, anote el número en la Casilla 9. Esto servirá como
prueba de ciudadanía y no necesitará documentos adicionales. Pero si su licencia fue
emitida cuando no era ciudadano y se convirtió después en ciudadano/a de Estados
Unidos, complete la Casilla 11 ó provea otra forma de prueba de ciudadanía.
Otras pruebas aceptables de ciudadanía (sólo necesita una) incluyen:
Copia legible del certificado de nacimiento que verifique la ciudadanía y
documentación legal de apoyo (ejemplo: certificado de matrimonio) si el nombre
en el certificado de nacimiento no es igual a su nombre legal actual
Copia legible de las páginas pertinentes de su pasaporte
Presentación de documentos de naturalización de Estados Unidos al Registrador
de
l Condado, o anote su Número de Registro de Extranjero, del Certificado de
Naturalización, o del Certificado de Ciudadanía (Casilla 11)
Anote su Número de Censo Indio, de la Oficina de Asuntos Indios, de la Tarjeta
del Tratado Tribal, o de la Inscripción Tribal (Casilla 10)
Copia legible de su Certificado Tribal de Sangre India o Affidávit de Nacimiento
Tribal o de la Oficina de Asuntos Indios
No envíe documentos originales.
Haga una copia impresa de la prueba de ciudadanía y
envíela por correo con su forma de registro completa al Registrador de su Condado. Visite
si tiene preguntas sobre pruebas aceptables de ciudadanía.
Apache County Recorder
St. Johns, AZ 85936
(928) 337-7516 (TDD# 800-361-4402)
Cochise County Recorder
Bisbee, AZ 85603
(520) 432-8358 (TDD# 432-8360)
Coconino County Recorder
Flagstaff, AZ 86001
(928) 679-7860 (TDD# 679-7131)
Gila County Recorder
Globe, AZ 85501
(928) 402-8740 (TDD# 7-1-1)
Graham County Recorder
Safford, AZ 85548
(928) 428-3560 (TDD# 428-3562)
Greenlee County Recorder
Clifton, AZ 85533
(928) 865-2632 (TDD# 865-2632)
La Paz County Recorder
Parker, AZ 85344
(928) 669-6136 (TDD# 669-8400)
Maricopa County Recorder
Phoenix, AZ 85003
(602) 506-1511 (TDD# 506-2348)
Mohave County Recorder
Kingman, AZ 86402
(928) 753-0767 (TDD# 753-0701)
Navajo County Recorder
Holbrook, AZ 86025
(928) 524-4192 (TDD# 524-4294)
Pima County Recorder
Tucson, AZ 85702
(520) 724-4330 (TDD# 724-4320)
Pinal County Recorder
Florence, AZ 85132
(520) 866-6854 (TDD# 866-6851)
Santa Cruz County Recorder
Nogales, AZ 85621
(520) 375-7990 (TDD# 375-7934)
Yavapai County Recorder
Prescott, AZ 86305
(928) 771-3248 (TDD# 771-3530)
Yuma County Recorder
Yuma, AZ 85364
(928) 373-6034 (TDD# 373-6033)
Arizona Secretary of State
Revised April 2019