Fill - Free fillable APPLICATION FOR SURRENDER / PERMOHONAN UNTUK PENYERAHAN PDF form

APPLICATION FOR SURRENDER / PERMOHONAN UNTUK PENYERAHAN

TERMS AND CONDITIONS OF SURRENDER / TERMA -TERMA DAN SYARAT-SYARAT PENYERAHAN

1. The Surrender Value will be determined according to the Provisions of the said Certificate and other such documentations required by PruBSN to

prove the title of the person claiming the payment / Nilai Serahan akan ditentukan menurut Peruntukan Sijil tersebut dan dokumen lain yang

dikehendaki oleh PruBSN bagi mengesahkan hak milik individu yang menuntut bayaran.

2. Upon surrender, the certificate will be terminated after the surrender value has been paid out by PruBSN / Sijil akan ditamatkan sepenuhnya setelah

nilai penyerahan dibayar oleh PruBSN.

3. Reinstatement of the certificate after surrender is not allowed / Pengembalian semula sijil selepas serahan tidak dibenarkan.

Surrender Version / Versi 5.0 / July 2019 Page / Mu

ka surat 1of 3

61001014

Form ID

REASON FOR SURRENDER / PLEASE TICK (



) WHERE APPLICABLE /

SEBAB UNTUK PENYERAHAN / SILA TANDAKAN (



) PADA TEMPAT YANG BERKENAAN

ACCOUNT DETAILS / BUTIRAN AKAUN

Name of Account Holder / Nama Pemegang Akaun

*New NRIC Number / No. KP Baru

Company Registration Number / Nombor Pendaftaran Syarikat

Mobile Phone Number / Nombor Telefon Bimbit

Residence Telephone Number / Nombor Telefon Kediaman

Bank Account Number / Nombor Akaun Bank

E-mail Address / Alamat E-mel

Please specify bank name / Sila nyatakan nama bank:

Conventional Bank / Bank Konvensional

Please tick (√ ) ONE bank category / Sila tanda ( √ ) SATU kategori bank :

Islamic / Perbankan Islam

Note : The account details are for Participant or Assignee only (if this Certificate has been assigned) /

Nota : Maklumat butiran akaun adalah untuk Peserta atau Penerima Hak sahaja (jika sijil ini telah diserah hak)

Note : *Identification refers to NRIC / Old IC, Army / Police ID, Birth Certificate or Passport.

Nota : *No. Pengenalan Diri merujuk kepada No. KP Baru / Lama, No. Pengenalan Tentera / Polis, No. Sijil Beranak atau Pasport.

Purchase of asset / Pembelian aset

For other investment / Untuk pelaburan lain

Personal Expenses / Perbelanjaan peribadi

Unsatisfactory returns / Pulangan yang tidak memuaskan

Unsatisfactory services / Perkhidmatan yang tidak memuaskan

Others, please specify / Lain-lain, sila nyatakan

____________________________________________________________________________

____________

*61001014*

Certificate Number / Nombor Sijil

Representative’s Name /

Nama Wakil

Application Date /

Tarikh Permohonan

Agency Code / Kod Agensi

Name of Participant /

Nama Peserta

Name of Covered Person /

Nama Orang yang Dilindungi

*IMPORTANT NOTE / NOTA PENTING

1. Please enclose a copy of your Identity Card / Fingerprint Verification Result along with this application form. / Sila lampirkan salinan kad pengenalan /

Keputusan Pengesahan Cap Jari anda bersama dengan borang permohonan ini.

2. Please submit Takafulink Alteration Request Form to cancel payment facility. / Sila hantarkan Borang Permohonan Untuk Pindaan Takafulink untuk

membatalkan kemudahan bayaran.

E-CREDIT TERMS & CONDITIONS / TERMA-TERMA DAN SYARAT-SYARAT E-KREDIT

1. This Direct Credit facility (“Facility”) provided to the applicant is subject to the approval of Prudential BSN Takaful Berhad (PruBSN) and to the terms

and conditions below.

Kemudahan Kredit Terus ("Kemudahan") yang diberikan kepada pemohon tertakluk kepada kelulusan Prudential BSN Takaful Berhad (PruBSN) dan

terma-terma dan syarat-syarat di bawah.

2. To apply for this Facility, the applicant must : / Untuk memohon Kemudahan ini, pemohon mestilah:

• be the participant or the assignee (if this certificate has been assigned) of a valid takaful certificate held with PruBSN.

merupakan Perserta atau pemegang serahhak (jika Sijil ini telah di serah hak) sijil takaful yang sah dengan PruBSN.

• nominate a valid individual bank account (“Account”) with a licensed financial institution in Malaysia that participates in the Interbank Giro (IBG)

payment system for the purpose of this facility.

menamakan akaun bank individu yang sah (‘Akaun’’) dengan institusi kewangan berlesen di Malaysia yang mengambil bahagian dalam sistem

pembayaran Giro Antara Bank (IBG) untuk tujuan Kemudahan ini.

• provide a copy of his / her bank statement or the first page of his / her bank passbook bearing the number and details of the Account clearly showing

the signature of the applicant. If the copy of his / her bank statement or the first page of his / her bank passbook is not provided, the applicant is

deemed to have confirmed the Account details provided in this application form (“Form”) as valid and accurate.

menyediakan satu salinan penyata bank atau halaman pertama buku akaun bank pemohon yang mengandungi nombor dan butiran Akaun serta

menunjukkan tandatangan pemohon dengan jelas. Jika salinan penyata bank atau halaman pertama buku akaun bank pemohon tidak diberikan,

pemohon dianggap telah mengesahkan butiran Akaun di dalam borang permohonan ini. (“Borang”) sebagai sah dan tepat.

• provide a copy of his / her identity card or passport (where applicable) for verification purposes.

menyediakan satu salinan kad pengenalan atau pasport (jika berkenaan) pemohon untuk tujuan pengesahan.

• complete, sign and submit this form to PruBSN.

melengkapkan, menandatangani dan menghantar Borang ini kepada PruBSN.

3. Subject to the approval from PruBSN on this application, PruBSN shall pay or credit the relevant payments of the takaful certificate (“Certificate”)

described in this Form into the Account as instructed and authorised by the applicant.

Tertakluk kepada kelulusan permohonan ini daripada PruBSN, PruBSN akan membayar atau mengkreditkan bayaran yang berkaitan dengan sijil

takaful ("Sijil") yang dinyatakan di dalam Borang ini kedalam Akaun seperti yang diarahkan dan diberikuasa oleh pemohon.

4. PruBSN shall continue to pay or credit the relevant payments of the Certificate into the Account until and unless the applicant or the legal

representative of the applicant submits a written instruction to revoke the authority given to PruBSN or submits a new application to change the

Account details provided in this form at least one (1) month before the next payment date.

PruBSN akan terus membayar atau mengkreditkan bayaran yang berkaitan dengan Sijil kedalam Akaun sehingga dan melainkan pemohon atau wakil

sah pemohon mengemukakan satua rahan bertulis untuk membatalkan kuasa yang diberikan kepada PruBSN atau mengemukakan permohonan baru

untuk menukar butiran Akaun yang diberikan di dalam Borang ini sekurang-kurangnya satu (1) bulan sebelum tarikh pembayaran seterusnya.

5. PruBSN may approve the application submitted for this Facility in its absolute discretion or choose to make payments for the Certificate to the relevant

party by cheque.

PruBSN boleh meluluskan permohonan yang dikemukakan untuk Kemudahan ini mengikut budi bicara mutlaknya atau memilih untuk membuat

pembayaran bagi Sijil tersebut kepada pihak berkenaan melalui cek.

E-CREDIT DECLARATION / PENGAKUAN E-KREDIT

In consideration of PruBSN agreeing to grant this facility to me, I hereby declare that:

Di atas persetujuan PruBSN untuk memberikan Kemudahan ini kepada saya, saya dengan ini mengisytiharkan bahawa:

1. PruBSN is authorised to deposit the relevant payments under the Certificate, which are payable to me, into the Account provided in this form.

PruBSN diberi kuasa untuk memasukkan bayaran yang berkaitan di bawah Sijil tersebut yang akan dibayar kepada saya ke dalam Akaun yang

diberikan di dalam Borang ini.

2. I agree not to hold PruBSN liable for any losses, damages, costs and expenses that I may suffer whether directly or indirectly:

Saya bersetuju bahawa PruBSN tidak bertanggungjawab ke atas sebarang kerugian, kerosakan, kos dan perbelanjaan yang mungkin saya alami sama

ada secara langsung atau tidak langsung:

• for paying or crediting payments due to me according to the Account details provided in this Form.

kerana membayar atau mengkreditkan bayaran kepada saya mengikut butiran Akaun yang diberikan di dalam Borang ini.

• in the event of any invalid or inaccurate Account details that I provided results in payment being credited into a third party account, the payment made

to the account is still deemed as full payment for the relevant payments.

sekiranya butiran Akaun yang tidak sah atau tidak tepat yang saya berikan menyebabkan pembayaran dikreditkan ke dalam akaun pihak ketiga,

pembayaran yang dibuat itu masih dianggap sebagai pembayaran penuh bagi bayaran yang berkaitan.

• if for any reason PruBSN is unable to pay or credit the payments into the Account through no fault of the Company, including but not limited to, the

payments being rejected by the financial institution, where the Account is held.

jika atas sebarang sebab PruBSN tidak dapat membayar atau mengkreditkan bayaran ke dalam Akaun tetapi bukan di atas kesalahan PruBSN,

termasuk tetapi tidak terhad kepada, pembayaran ditolak oleh institusi kewangan di mana Akaun tersebut dipegang.

3. The payments made into the Account shall be a good discharge of PruBSN’s liability to me under the Certificate and I shall have no further claim

against the Company for the same.

Pembayaran yang dibuat ke dalam Akaun tersebut melepaskan liabiliti PruBSN kepada saya di bawah Sijil tersebut dan saya tidak boleh membuat

tuntutan selanjutnya terhadap pihak Syarikat untuk perkara yang sama.

4. I hereby irrevocably undertake to keep PruBSN harmless and fully indemnified against any and all actions, claims, proceedings, costs (including legal

costs on solicitor and client basis) and damages, including any compensation paid by PruBSN to settle such claims, that may howsoever arise from or

be incidental to my instruction with respect to the Facility or Account above and any of PruBSN's payment into the Account. This authorisation and

indemnity shall be binding upon my respective successors-in-title, executors, administrators, personal representatives or heirs.

Saya dengan ini secara muktamad berjanji akan melepaskan dan melindungi PruBSN sepenuhnya daripada sebarang dan semua tindakan, tuntutan,

prosiding, kos (termasuk kos guaman atas dasar peguamcara dan anakguam) dan ganti rugi, termasuk sebarang pampasan yang dibayar oleh

PruBSN untuk menyelesaikan tuntutan sedemikian, yang mungkin atau secara kebetulan timbul daripada atas arahan saya berkenaan dengan

Kemudahan atau Akaun di atas dan sebarang pembayaran oleh PruBSN ke dalam Akaun tersebut. Kuasa dan tanggung rugi ini akan mengikat

pengganti hak milik, wasi, pentadbir, wakil peribadi atau waris saya.

Surrender Version / Versi 5.0 / July 2019 Page / Mu

ka surat 2of 3

61001014

Form ID

We will process the personal data provided by you in this form and it is obligatory for you to provide the personal data required herein. If you fail to provide

such data, we will not be able to process your application. We will process the personal data for the purposes of processing, assessing and determining

your application or carrying out any activity in relation to or in connection with carrying out our duties as a takaful operator.

Kami akan memproses data peribadi yang diberikan oleh anda dalam borang ini dan ia adalah wajib untuk anda memberi data peribadi yang dikehendaki

kepada kami. Jika anda gagal berbuat demikian, kami tidak akan dapat memproses permohonan anda. Kami akan memproses data peribadi bagi tujuan

pemprosesan, penilaian dan menentukan permohonan anda atau menjalankan sebarang aktiviti yang berkaitan dengan operasi kami sebagai pengendali

takaful.

We may share the data with our related, associated or affiliated companies (this includes entity within the Prudential Group of Companies or Bank Simpanan

Nasional Group of Companies), service providers under contract who help with our business operations (including those overseas); any person, who is under

a duty of confidentiality and who has undertaken to keep such data confidential; and any person consented by you or to whom we are under an obligation to

make disclosure under the requirements of any law, rules, regulations, court order, codes of practice or guidelines binding on us including, without limitation,

any applicable regulators, governmental bodies, or industry recognised bodies such as the Life Insurance Association of Malaysia and Malaysian Takaful

Association, and where otherwise required by law.

Kami mungkin akan berkongsi data tersebut dengan syarikat berkaitan, sekutu atau gabungan kami (termasuk entiti dalam Syarikat Kumpulan Prudential atau

Syarikat Kumpulan Bank Simpanan Nasional), pembekal perkhidmatan di bawah kontrak yang membantu operasi perniagaan kami (termasuk yang di luar

negara); mana-mana individu, yang bertanggungjawab memegang kerahsiaan dan telah berjanji untuk menyimpan data tersebut secara sulit; dan mana-

mana individu yang dibenarkan oleh anda atau kepada sesiapa yang mana kami mempunyai kewajipan untuk membuat pendedahan yang dikehendaki oleh

mana-mana undang-undang, peraturan, perintah mahkamah, kod praktis atau garis panduan yang kami terikat dengannya termasuk, tanpa terhad, mana-

mana pegawai selia yang berkaitan, badan kerajaan atau badan yang diiktiraf oleh industri seperti Persatuan Insurans Hayat Malaysia dan Persatuan Takaful

Malaysia, dan jika dikehendaki oleh undang-undang.

61001014

Form ID

PRIVACY NOTICE / NOTIS PRIVASI

We reserve the right to disclose your personal data if required to do so by law, or in the good faith believe that such action is reasonably necessary to comply

with the legal process, respond to claims, or to protect the rights, property or safety of our company, our employees, customers, or the public. If we are merged

or acquired by another entity, personally identifiable information may be transferred to such entity as part of the merger or acquisition. If you are supplying

personal data of other parties such as your family members, legal guardians, nominees, directors, shareholders or officers, please do ensure that you have

obtained their consent and bring this notice to their attention.

Kami berhak mendedahkan data peribadi anda sekiranya dikehendaki berbuat demikian oleh undang-undang, atau secara jujur percaya bahawa tindakan

tersebut adalah perlu dan munasabah bagi mematuhi proses undang-undang, menjawab tuntutan, atau untuk melindungi hak, harta atau keselamatan

syarikat kami, pekerja kami, pelanggan, atau orang awam. Jika kami bergabung atau diambil alih oleh entiti yang lain, maklumat peribadi anda yang dikenal

pasti mungkin dipindahkan kepada entiti tersebut sebagai sebahagian daripada gabungan atau pengambilalihan. Jika anda membekalkan data peribadi

pihak-pihak lain seperti ahli keluarga, penjaga sah, penama, pengarah, pemegang saham atau pengawai, sila pastikan anda telah mendapat keizinan mereka

dan membawa notis ini untuk perhatian mereka.

Where you elect to limit our right to process the personal data, you may contact us. For avoidance of doubt, the withdrawal or limitation does not include

processing of mandatory personal data. This notice shall be read together with our Privacy Policy on our website, www.prubsn.com.my and our Privacy Notice

in our Proposal Form. If you have any question about this notice, please contact:-

Customer Service Officer, E-mail: customer@prubsn.com.my | Telephone: 03 2053 7188

Jika anda memilih untuk menghadkan hak kami untuk memproses data peribadi, anda boleh berbuat demikian secara bertulis kepada kami. Untuk

mengelakkan keraguan, penarikan balik atau pembatasan tidak termasuk memproses data peribadi yang wajib. Notis ini hendaklah dibaca bersama Polisi

Privasi di laman web kami, www.prubsn.com.my dan Notis Privasi kami di dalam Borang Cadangan. Jika anda mempunyai sebarang soalan mengenai

notis ini, sila hubungi:-

Pegawai Khidmat Pelanggan, E-mel: customer@prubsn.com.my | Telefon: 03 2053 7188

DECLARATION / PENGAKUAN

I understand that / Saya memahami bahawa :

1. My application will not take effect until it is accepted and notified to me by PruBSN. / Permohonan saya tidak akan berkuatkuasa sehingga ia diterima

dan dimaklumkan kepada saya oleh PruBSN.

2. My application must reach PruBSN at its Principal Office in Kuala Lumpur by 3:00 p.m. on the day before a Valuation Date as described in the certificate

document. / Permohonan saya mesti sampai ke PruBSN di Ibu Pejabatnya di Kuala Lumpur sebelum jam 3:00 petang sebelum Tarikh Penilaian seperti

yang dinyatakan di dalam dokumen sijil.

3. PruBSN will not accept e-mail or faxed copy of this application. / PruBSN tidak akan menerima e-mel atau salinan faks untuk permohonan ini.

4. I declare that I am not a bankrupt. I have not committed any act of bankruptcy within the last twelve (12) months and that no receiving order or

adjudication in bankruptcy has been made against me during that period. / Saya mengaku bahawa saya bukan muflis, saya tidak melakukan sebarang

tindakan muflis dalam tempoh dua belas (12) bulan yang lalu dan tiada arahan penerimaan atau penghakiman muflis telah dibuat ke atas saya dalam

tempoh tersebut.

5. I / We, The owner / Assignee in the title of the under signed certificate authorise and request Prudential BSN Takaful Berhad (PruBSN) to pay the

Surrender value in full discharge of the liability of PruBSN under the said certificates. / Saya / Kami, Pemilik / Pemegang Serah Hak hak milik sijil

tersebut di bawah membenarkan dan memohon Prudential BSN Takaful Berhad (PruBSN) membayar nilai Penyerahan dengan discaj dari liabiliti

sepenuhnya kepada PruBSN di bawah sijil ini.

Surrender Version / Versi 5.0 / July 2019 Page / Mu

ka surat 3of 3

Signature of Participant / Tandatangan Peserta:

Name / Nama :

Identification Number* / No. Pengenalan Diri* :

Date / Tarikh:

Signature of Assignee (if any) / Tandatangan

Pemegang Serah Hak (jika ada):

Name / Nama :

Identification Number* / No. Pengenalan Diri* :

Date / Tarikh:

Name / Nama :

Identification Number* / No. Pengenalan Diri* :

Date / Tarikh:

Signature of Witness / Tandatangan Saksi:

Prudential BSN Takaful Berhad (200601020898)

Level 13, Menara Prudential, Persiaran TRX Barat, 55188 Tun Razak Exchange, Kuala Lumpur.

Customer Service Hotline: 03 2053 7188 E-mail: customer@prubsn.com.my Website: www.prubsn.com.my

click to sign

signature

click to edit

click to sign

signature

click to edit

click to sign

signature

click to edit

Download
Save PDF to desktop

Email
Email completed PDF

Send for Signing
Email for others to sign

Print
Print document

NAME

APPLICATION FOR SURRENDER PERMOHONAN UNTUK PENYERAHAN

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document

Fill Online, Printable, Fillable, Blank APPLICATION FOR SURRENDER / PERMOHONAN UNTUK PENYERAHAN Form

Related forms

Fillable APPLICATION FOR SURRENDER / PERMOHONAN UNTUK PENYERAHAN

Fill Online, Printable, Fillable, Blank APPLICATION FOR SURRENDER / PERMOHONAN UNTUK PENYERAHAN Form

Related forms

First 20 documents completely FREE!