Fillable APPLICATION FOR LICENSE (Lakewood Township)

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APPLICATION FOR LICENSE (Lakewood Township)

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REG-77A
APR 19 Page 1 of 4 Pages.
New Jersey Department of Health
El Departamento de Salud de New Jersey
APPLICATION FOR LICENSE
SOLICITUD PARA LICENCIA
MARRIAGE
REMARRIAGE
CIVIL UNION
REAFFIRMATION OF CIVIL UNION
MATRIMONIO
REMATRIMONIO
UNIÓN CIVIL
REAFIRMACIÓN DE UNIÓN CIVIL
(PLEASE PRINT OR TYPE) / (INMPRIMA O USE LETRA DE MOLDE)
DECLARATION OF APPLICANT A
DECLARACIÓN SOLICITANTE – A
(Giving false information constitutes perjury.)
(Proveer información falsa constituye perjurio)
DECLARATION OF APPLICANT B
DECLARACIÓN SOLICITANTE – B
(Giving false information constitutes perjury.)
(Proveer información falsa constituye perjurio)
1. Name (First, Middle, Last)
(List name given at birth or on birth certificate/Maiden name)
Nombre (Primer, Segundo, Apellido) (Inscrito en el acta de nacimiento o de soltera)
1. Name (First, Middle, Last)
(List name given at birth or on birth certificate/Maiden name)
Nombre (Primer, Segundo, Apellido) (Inscrito en el acta de nacimiento o de soltera)
Street Address (Current Legal Residence) (See Note 1)
Dirección Legal Actual (Ver Nota 1)
Condado
Street Address (Current Legal Residence) (See Note 1)
Dirección Legal Actual (Ver Nota 1)
County
Condado
Municipality of Residence (See Note 4)
Municipio de residencia (Ver Nota 4)
State
Estado
Zip Code
Código Postal
Municipality of Residence
(See Note 4)
Municipio de residencia
(Ver Nota 4)
State
Estado
Zip Code
Código Postal
1a. Current Name (if different)
Nombre Actual (si diferente)
2. Date of Birth
Fecha de
Nacimiento
1a. Current Name (if different)
Nombre Actual (si diferente)
2. Date of Birth
Fecha de Nacimiento
3. Birthplace
Lugar de Nacimiento
4. Sex
Sexo M F
Undesignated
/Non-Binary
Sin Designación/No Binario
5. Age
(See Note 2)
Edad (Ver Nota 2)
3. Birthplace
Lugar de Nacimiento
4. Sex
Sexo M F
Undesignated
/Non-Binary
Sin Designación/No Binario
5. Age(See Note 2)
Edad (Ver Nota 2)
6. Domestic Status (at this time) (See Notes 3 and 5)
Estado Civil (en este momento) (Ver Nota 3 y 5)
6. Domestic Status (at this time) (See Notes 3 and 5)
Estado Civil (en este momento) (Ver Nota 3 y 5)
Date / Fecha
Place / Lugar
Date / Fecha
Place / Lugar
Single / Soltero(a)
Single / Soltero(a)
Widowed
Viudo(a)
Widowed
Viudo(a)
Divorced
Divorciado(a)
Divorced
Divorciado(a)
Annulled
Anulación
Annulled
Anulación
Current Domestic
Partner
Cónyuge
Domestico Actual
Current Domestic
Partner
Cónyuge
Domestico Actual
Former Domestic
Partner
Previo Cónyuge
Domestico
Former Domestic
Partner
Previo Cónyuge
Domestico
Current Civil
Union Partner
Cónyuge Civil
Actual
Current Civil
Union Partner
Cónyuge Civil
Actual
Former Civil
Union Partner
Previo Cónyuge
Civil
Former Civil
Union Partner
Previo Cónyuge
Civil
For Remarriage to the same spouse, or Reaffirmation of Civil Union to the same
partner, enter date and place of original ceremony:
Para Re-Matrimonio, o reafirmación de Unión Civil con el mismo cónyuge,
intreque la fecha y el lugar de la ceremonia anterior:
For Remarriage to the same spouse, or Reaffirmation of Civil Union to the
same partner, enter date and place of original ceremony:
Para Re-Matrimonio, o reafirmación de Unión Civil con el mismo cónyuge,
intreque la fecha y el lugar de la ceremonia anterior:
Date / Fecha
Place / Lugar
Date / Fecha
Place / Lugar
Marriage
Matrimonio
Civil Union
Unión Civil
Marriage
Matrimonio
Civil Union
Unión Civil
REG-77A
APR 19 Page 2 of 4 Pages.
New Jersey Department of Health
El Departamento de Salud de New Jersey
APPLICATION FOR LICENSE
SOLICITUD PARA LICENCIA
MARRIAGE
REMARRIAGE
CIVIL UNION
REAFFIRMATION OF CIVIL UNION
MATRIMONIO
REMATRIMONIO
UNIÓN CIVIL
REAFIRMACIÓN DE UNIÓN CIVIL
DECLARATION OF APPLICANT A
DECLARACIÓN SOLICITANTE – A
DECLARATION OF APPLICANT B
DECLARACIÓN SOLICITANTE – B
7a. Enter number of times
ever Married
(if applicable):
Indique numero de veces
casado (si aplica):
7b. Name of Most Recent Spouse (if any)
(List name given at birth or on birth certificate/
Maiden name):
Nombre de pareja legal más reciente (si existe) (Inscrito
en el acta de nacimiento o nombre de soltera):
7a. Enter number of times
ever Married
(if applicable):
Indique numero de veces
casado (si aplica):
7b. Name of Most Recent Spouse (if any)
(List name given at birth or on birth certificate/
Maiden name):
Nombre de pareja legal más reciente (si existe)
(Inscrito en el acta de nacimiento o nombre de soltera):
8a. Enter number of times
ever in a Civil Union
(if applicable):
Indique numero de Uniones
Civiles (si aplica):
8b. Name of Most Recent Civil Union Partner (if any)
(List name given at birth or on birth certificate/
Maiden name):
Nombre de pareja de unión civil más reciente (si existe)
(Inscrito en el acta de nacimiento o nombre de soltera):
8a. Enter number of times
ever in a Civil Union
(if applicable):
Indique numero de Uniones
Civiles (si aplica):
8b. Name of Most Recent Civil Union Partner (if any)
(List name given at birth or on birth certificate/
Maiden name):
Nombre de pareja de unión civil más reciente (si existe)
(Inscrito en el acta de nacimiento o nombre de soltera):
9a. Full Name of Parent (List name given at birth or on
birth certificate/Maiden name):
Nombre Completo de Padre/Madre (Inscrito en el acta
de nacimiento o nombre de soltera):
9b. Birthplace
Lugar de nacimiento
9a. Full Name of Parent (List name given at birth or
on birth certificate/Maiden name):
Nombre Completo de Padre/Madre (Inscrito en el
acta de nacimiento o nombre de soltera):
9b. Birthplace
Lugar de nacimiento
10a. Full Name of Parent (List name given at birth or
on birth certificate/Maiden name):
Nombre Completo de Padre/Madre (Inscrito en el acta
de nacimiento o nombre de soltera):
10b. Birthplace
Lugar de nacimiento
10a. Full Name of Parent (List name given at birth or
on birth certificate/Maiden name):
Nombre Completo de Padre/Madre (Inscrito en el
acta de nacimiento o nombre de soltera):
10b. Birthplace
Lugar de nacimiento
11. Are you related to Applicant B?
¿Es usted pariente del solicitante B? Yes / Si No / No
If “YES,” how? / “Si” ¿Cómo?
11. Are you related to Applicant A?
¿Es usted pariente del solicitante A? Yes / Si No / No
If “YES,” how? / “Si” ¿Cómo?
INFORMATION TO BE COMPLETED BY
EITHER
APPLICANT
INFORMACIÓN PARA SER COMPLETADA POR CUALQUIERA DE LOS APLICANTES
12. In which Incorporated Municipality in New Jersey do you intend for the ceremony to
be performed? (See Note 4)
¿En cual municipalidad incorporada de New Jersey piensa efectuar la ceremonia?
(Ver Nota 4)
13 Intended Date of Ceremony
Fecha en la que piensa efectuara la
ceremonia:
14. Telephone Number where either
applicant can now be reached:
Numero Teléfonico dónde se puede
contactar cualquiera de los solicitantes:
15. Name and mailing address of person who is to perform the ceremony:
Nombre y Dirección de la persona quien efectuara la ceremonia:
16. Mailing Address where you may be reached after the ceremony:
Dirección dónde se pueden contactar los solicitantes despúes de la ceremonia:
APPLICANTS MUST PROVIDE THEIR SOCIAL SECURITY NUMBERS (N.J.S. 37:1-17)
LOS SOLICITANTES DEBEN PROVEER EL NÚMERO DE SU SEGURO SOCIAL (N.J.S. 37:1-17)
Social Security Number of Applicant A
Número de Seguro Social Solicitante A
Social Security Number of Applicant B
Número de Seguro Social Solicitante B
-
-
-
-
Social Security Numbers shall be kept confidential and may only be released for child support purposes
and this document shall not be considered a public record pursuant to P. L. 1963, C.73 (C.47:1A-1 et seq.)
Los Números del Seguro Social deben serán mantenidos confidenciales y sólo pueden ser emitidos para propósitos de manutención
alimenticia y este documento.no se consideran registro público conforme a P.L. 1963, C.73 (C. 47:1A-1 et seq)
(See Notes on Page 4) Continue with Declaration of Identifying Witness and Oath.
(VER NOTAS EN LA PÁGINA 4) Continue con la Declaración de Testigos Identificados y Juramento.
REG-77A
APR 19 Page 3 of 4 Pages.
UPON COMPLETION, APPLICATION IS TO BE RETAINED AS A PERMANENT RECORD.
DESPUÉS DE COMPLETAR, LA SOLICITUD DEBE RETENERSE COMO REGISTRO PERMANENTE
DECLARATION OF IDENTIFYING WITNESS / DECLARACIÓN DE TESTIGOS IDENTIFICADOS
(Giving false information constitutes perjury. / Dar falso testimonio constituye perjurio.)
1. Name (First, Middle, Last):
Nombre (Primero, Segundo, Apellido):
Mailing Address (Street/PO Box):
Dirección de envio:
City:
Ciudad:
State:
Estado:
Zip Code:
Código Postal:
2. Have the applicants correctly stated their ages and usual residences?
¿Han los solicitantes indicado correctamente sus edades y domicilio común? Yes / Sí No / No
3. Did the applicants make you aware of any legal impediment to their
marriage / remarriage / civil union / reaffirmation of civil union?
¿Le han los solicitantes informaron de algún impedimento legal para llevar a
cabo el matrimonio / re-matrimonio / unión civil / reafirmación de unión civil? Yes / Sí No / No
If “Yes, “ explain:
Si la respuesta es “SÍ” explique:
OATH OR AFFIRMATION OF APPLICANTS AND IDENTIFYING WITNESS
JURAMENTO O AFIRMACIÓN DE SOLICITANTES Y TESTIGOS IDENTIFICADOS
NOTE TO REGISTRAR - Applicants and witness should be told that taking a false oath constitutes perjury, which is punishable by a maximum
fine of $7,500.00. In any case where application is made by only one applicant to begin the waiting period, the same identifying witness must
return when the second applicant completes the application. In such a case the same witness must sign once again on the line below that on
which he/she signed when appearing with the first applicant.
NOTA AL OFICIAL DE REGISTROS CIVILES: Los solicitantes y los testigos deben saber que tomar u
n juramento falso constituye perjurio, que se
castiga con una multa máxima de $ 7,500.00. En cualquier caso, cuando la solicitud es hecha por un solo solicitante para com
enzar el período de
espera, el mismo testigo identificado debe regresar cuando el segundo solicitante complete la solicitud. En tal caso, el mismo testigo debe firmar una
vez más en la línea debajo de aquel en que él / ella firmó al aparecer con el primer solicitante.
We, who have hereunder signed our names, do solemnly swear (or affirm)
that we are not currently ruled mentally incompetent, the
answers given by us in this application for a marriage, remarriage, civil union, or reaffirmation of civil union license are
true, full and
perfect answers to each and all of said questions.
Nosotros, que hemos firmado a continuación nuestros nombres, solemnemente juramos (o afirmamos) que no estamos actualmente calificados
mentalmente incompetentes, las respuestas dadas por nosotros en esta solicitud de matrimonio, re-matrimonio, unión civil, o la reafirmación
de la licencia de unión civil se cumplen, respuestas completas y perfectas para todas y cada una de dichas preguntas.
Signature of Applicant A:
Firma de Solicitante A:
Date:
Fecha:
Signature of Applicant B:
Firma de Solicitante B:
Date:
Fecha:
Signature of Witness:
Firma de Testigo:
Date:
Fecha:
Second Signature of Witness
(if necessary):
Firma de 2nd Testigo (si aplica):
Date:
Fecha:
Sworn (or affirmed) and subscribed before me at
this
day of
, 20
at
AM
PM
Signature of Registrar:
REGISTRAR - DO NOT insert place and date of ceremony or file the application until either the completed certificate or copy
thereof is sent to you. Follow-up on all licenses for completion.
License Number:
Date of Issue:
Ceremony Performed in (City, Borough, Twp.):
Date of Ceremony:
click to sign
signature
click to edit
REG-77A
APR 19 Page 4 of 4 Pages.
NOTES / NOTAS
NOTE 1. This is the permanent home and principal establishment to
which, when absent, the applicant intends to return.
NOTA 1. Este es la dirección principal y permanente a la cual volverán
los solicitantes.
NOTE 2. Both applicants must be a minimum of 18 years of age at the
time of application.
NOTA 2. Ambos solicitantes deben tener un mínimo de 18 años de
edad al momento de la solicitud.
NOTE 3. When a remarriage or reaffirmation of civil union license is
requested, indicate in Question 6 that the parties are already married
or joined in a civil union. It is required that proof of the previous
marriage or civil union be submitted to you. Common law marriages,
which were legal prior to December 1, 1939, must be established by
affidavit showing the place and date of the common law marriage
contract. The place and date of the previous marriage or civil union
should be stated on both the application and the license. The seventy-
two hour waiting period is waived. Consent of parents is required for
the remarriage or reaffirmation of a civil union of a minor previously
joined in a marriage or civil union to the same partner in another state.
NOTA 3. Cuando un re-matrimonio o reafirmación de la licencia de
unión civil se solicita, indique en la pregunta 6, que las partes ya están
casadas o unidas en una unión civil. Se requiere que la prueba del
matrimonio o unión civil anterior se presente. Matrimonios de derecho
consuetudinario, que eran legales antes de Diciembre 1 de 1939, debe
ser establecido por declaración jurada que indica el lugar y la fecha del
contrato legal de matrimonio común. El lugar y la fecha del matrimonio
o la unión civil anterior deben estar en la solicitud y en el certificado
matrimonial. El período de espera de setenta y dos horas no es
aplicado. El consentimiento de los padres es necesario para el re-
matrimonio o la reafirmación de una unión civil de un menor de edad
previamente unido en un matrimonio o unión civil con la misma pareja
en otro estado.
NOTE 4. Municipality of residence is the municipality where applicant
physically resides, not the mailing address. If both applicants are
nonresidents of New Jersey, the application must be made in the
municipality where the ceremony will be performed. Registrar should
mark the license accordingly.
NOTA 4. Municipio de residencia es el municipio en el que reside la
fisicalidad solicitante, no la dirección de correo. Si ambos solicitantes
no son residentes de New Jersey, la solicitud deberá ser hecha en la
municipalidad donde se realizara la ceremonia. El Oficial de Registros
Civiles debe marcar la licencia por consiguiente.
NOTE 5. The Registrar’s review of a divorce decree, dissolution of Civil
Union, or termination of Domestic Partnership, submitted with this
application, in no way implies the validity of the submitted document.
Such determination can only be made by a court of law.
NOTA 5. La revisión por el oficial de registros civiles de una sentencia
de divorcio, la disolución de Unión Civil, o la terminación de la sociedad
doméstica, presentada con esta solicitud, no implica en absoluto la
validez del documento presentado. Tal determinación sólo puede ser
hecha por un tribunal de justicia.
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