REG-77A
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New Jersey Department of Health
El Departamento de Salud de New Jersey
APPLICATION FOR LICENSE
REAFFIRMATION OF CIVIL UNION
REAFIRMACIÓN DE UNIÓN CIVIL
DECLARATION OF APPLICANT A
DECLARACIÓN SOLICITANTE – A
DECLARATION OF APPLICANT B
DECLARACIÓN SOLICITANTE – B
7a. Enter number of times
ever Married
(if applicable):
Indique numero de veces
casado (si aplica):
7b. Name of Most Recent Spouse (if any)
(List name given at birth or on birth certificate/
Maiden name):
Nombre de pareja legal más reciente (si existe) (Inscrito
en el acta de nacimiento o nombre de soltera):
7a. Enter number of times
ever Married
(if applicable):
Indique numero de veces
casado (si aplica):
7b. Name of Most Recent Spouse (if any)
(List name given at birth or on birth certificate/
Maiden name):
Nombre de pareja legal más reciente (si existe)
(Inscrito en el acta de nacimiento o nombre de soltera):
8a. Enter number of times
ever in a Civil Union
(if applicable):
Indique numero de Uniones
Civiles (si aplica):
8b. Name of Most Recent Civil Union Partner (if any)
(List name given at birth or on birth certificate/
Maiden name):
Nombre de pareja de unión civil más reciente (si existe)
(Inscrito en el acta de nacimiento o nombre de soltera):
8a. Enter number of times
ever in a Civil Union
(if applicable):
Indique numero de Uniones
Civiles (si aplica):
8b. Name of Most Recent Civil Union Partner (if any)
(List name given at birth or on birth certificate/
Maiden name):
Nombre de pareja de unión civil más reciente (si existe)
(Inscrito en el acta de nacimiento o nombre de soltera):
9a. Full Name of Parent (List name given at birth or on
birth certificate/Maiden name):
Nombre Completo de Padre/Madre (Inscrito en el acta
de nacimiento o nombre de soltera):
Lugar de nacimiento
9a. Full Name of Parent (List name given at birth or
on birth certificate/Maiden name):
Nombre Completo de Padre/Madre (Inscrito en el
acta de nacimiento o nombre de soltera):
Lugar de nacimiento
10a. Full Name of Parent (List name given at birth or
on birth certificate/Maiden name):
Nombre Completo de Padre/Madre (Inscrito en el acta
de nacimiento o nombre de soltera):
Lugar de nacimiento
10a. Full Name of Parent (List name given at birth or
on birth certificate/Maiden name):
Nombre Completo de Padre/Madre (Inscrito en el
acta de nacimiento o nombre de soltera):
Lugar de nacimiento
11. Are you related to Applicant B?
¿Es usted pariente del solicitante B? Yes / Si No / No
If “YES,” how? / “Si” ¿Cómo?
11. Are you related to Applicant A?
¿Es usted pariente del solicitante A? Yes / Si No / No
If “YES,” how? / “Si” ¿Cómo?
INFORMATION TO BE COMPLETED BY
EITHER
APPLICANT
INFORMACIÓN PARA SER COMPLETADA POR CUALQUIERA DE LOS APLICANTES
12. In which Incorporated Municipality in New Jersey do you intend for the ceremony to
be performed? (See Note 4)
¿En cual municipalidad incorporada de New Jersey piensa efectuar la ceremonia?
(Ver Nota 4)
13 Intended Date of Ceremony
Fecha en la que piensa efectuara la
ceremonia:
14. Telephone Number where either
applicant can now be reached:
Numero Teléfonico dónde se puede
contactar cualquiera de los solicitantes:
15. Name and mailing address of person who is to perform the ceremony:
Nombre y Dirección de la persona quien efectuara la ceremonia:
16. Mailing Address where you may be reached after the ceremony:
Dirección dónde se pueden contactar los solicitantes despúes de la ceremonia:
APPLICANTS MUST PROVIDE THEIR SOCIAL SECURITY NUMBERS (N.J.S. 37:1-17)
LOS SOLICITANTES DEBEN PROVEER EL NÚMERO DE SU SEGURO SOCIAL (N.J.S. 37:1-17)
Social Security Number of Applicant A
Número de Seguro Social Solicitante A
Social Security Number of Applicant B
Número de Seguro Social Solicitante B
Social Security Numbers shall be kept confidential and may only be released for child support purposes
and this document shall not be considered a public record pursuant to P. L. 1963, C.73 (C.47:1A-1 et seq.)
Los Números del Seguro Social deben serán mantenidos confidenciales y sólo pueden ser emitidos para propósitos de manutención
alimenticia y este documento.no se consideran registro público conforme a P.L. 1963, C.73 (C. 47:1A-1 et seq)
(See Notes on Page 4) Continue with Declaration of Identifying Witness and Oath.
(VER NOTAS EN LA PÁGINA 4) Continue con la Declaración de Testigos Identificados y Juramento.