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APLICACIN PARA SOLICITAR SERVICIOS DE APOYO A DISCAPACITADOS (Southwestern College)

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APLICACIÓN PARA SOLICITAR SERVICIOS DE APOYO A DISCAPACITADOS
Nombre
Escriba en letra de imprenta Apellido
Nombre
I
Dirección
Calle
Ciudad
Estado
Código Postal
Numeros
Fecha de Nacimiento:
Celular/Casa
Confidencial
Contacto de emergencia
(para dejar mensajes privados)
Nombre
Contacto de emergencia
Correo Electronico del Colegio
Teléfono
Southwestern College, atravez de la oficina de Servicios de Apoyo a Discapacitados (DSS) proporciona servicios
a estudiantes con discapacidades verificadas que intentan completar cursos. Al llenar esta aplicación estara
deacuerdo para solicitor los servicios de DSS.
Marque la discapacidad a la cual califca:
DeterioroVisual
Sordo/dificultad al oir
Trastorno de déficit de Atención
Lesión Cerebral Adquirida
Discapacidad de Aprendizaje
Espectro Autismo
Movilidad
Salud Mental
Discapacidad Intelectual
Discapacidad de Lenguaje
Otras Condiciones de Salud:
¿A qué edad ocurrió su discapacidad?
¿Como impacta su aprendizaje con esa discapicidad?
Favor de anotar cualquier acomodación académica que haya recibido previamente:
¿Ha recibido anteriormente Servicios de Educación Especial?
Programa de Recursos de Especialista (RSP)
Clases Diurnas Especiales (SDC)
Lenguaje/Terapia Oral
¿Es usted cliente de?
Departmento de Rehabilitación
Centro Regional
Salud Mental del Condado
¿Ha solicitado o participando en alguno de los programas siguientes?
EOPS
Ayuda Económica
¿Eres veterano? (optional)
Yes
No
Responsabilidades estudiantiles
1.
Provees a DSS con documentos recientes (Medicos, Educativos, etc…) que verifiquen mi discapacidad.
2.
Me reuniré con un Professional de DSS para revisar mi progreso académico cada semestre.
3.
Seguiré la Pólíza de Servicio de DSS.
Certifico que esta información es verdadera, y que entiendo las tres responsabilidades estudiantiles.
Una vez que se haya procesado su solicitud sepa que puede tomar
hasta dos semanas para que programe su cita de elegibilidad.
Firma del solicitante
Fecha
Recibi información de registro de elector conforme al Acta de Registro Electoral Nacional (National Voter Registration Act)
Para Solicitar este material por comunicacion alternativa multimedia, favor de llamar a voz (619) 482-6512 O VP (619) 207-4480
Office Use:
Date Received:
Initials:
Initials _________________
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