J 950A
Department of Justice and Constitutional Development Page 1
REPUBLIC OF SOUTH AFRICA
VORM 3
[Regulasie 8B]
AANSOEK OM BYSTAND TEN OPSIGTE VAN HULPTOESTEL
WET OP DIE BEVORDERING VAN NASIONALE EENHEID EN VERSOENING, 1995 (WET 34 VAN 1995)
LEES EERS
1. Hierdie aansoekvorm moet ingevul word indien u 'n gestremdheid het en bystand ten opsigte
van 'n hulptoestel benodig.
2. Indien die aard van u gestremdheid oor die studietermyn sou verander, en indien dit 'n
regstreekse invloed het op u vermoë om aan u opvoedingsprogram deel te neem, sal u
bygewerkte besonderhede en 'n volledige mediese/rehabilitasieverslag van 'n gesertifiseerde
beroepspersoon moet voorlê.
3. Hierdie aansoek moet deur 'n geregistreerde mediese dokter of ander gepas gekwalifiseerde
beroepspersoon ingevul word en dit is u verantwoordelikheid om hierdie vorm soos aangedui te
laat invul.
4. Maak asseblief seker dat hierdie vorm behoorlik ingevul, onderteken en deur al die nodige
ondersteunende dokumente vergesel word, aangesien inligting wat nie daar is nie of uitgelaat is
die afhandeling van die aansoek sal vertraag of u aansoek sal nie oorweeg word nie.
5. Hierdie aansoekvorm en ondersteunende dokumentasie sal vertroulik bly.
A. BESONDERHEDE VAN AANSOEKER
1. Titel:
(Mnr, Mej, Mev)
2. Van:
3. Voorname:
4. ID-nommer:
5. Geboortedatum:
6. Geslag:
*Manlik / Vroulik
7. Studentenommer:
8. Kontakbesonderhede:
* Huisadres / Huisadres van ander persoon (indien van
toepassing):
(Verstrek hieronder die adres waar u woon en waarheen pos gestuur
kan word. Indien u nie 'n adres het nie, gee die adres van iemand
anders wat geskakel kan word, bv. plek van aanbidding, skool,
gemeenskapsleier.)
J 950A
Page 2
* Posadres / Posadres van ander persoon (indien van toepassing):
9. Telefoonnommers:
Huis: ( ) Werk: ( ) Selno:
10. Dui asb. u gestremdheid in die afdeling hieronder aan en gee besonderhede
van die gestremdheid
GESTREMDHEID
BESONDERHEDE VAN
GESTREMDHEID
Gehoor (Doof, hardhorend, horend doof
en gehoorgestremd)
Sig (Blind, swaksiende, doof blind)
Mobiliteit/Motor (fisieke funksie bv.
belemmerde boonste ledemaat of
onderste ledemaat, kwadruplegie,
paraplegie)
Neurologiese en neuro-
ontwikkelingsbelem-merings (bv.
breinverlamming, outisme, fetale
alkoholsindroom, traumatiese
kopbesering, beroerte, epilepsie, aandag-
en hiperaktiwiteitsafwyking, disleksie,
Down se sindroom, diskalkulie, disgrafie)
en gedrag- en sosiale vaardighede
(veroorsaak deur bv mishandeling,
verwaarlosing, trauma, wanvoeding)
Kognisie en leer matige, ernstige en
diepgaande intellektuele gestremdheid
Kommunikasie min of geen funksionele
spraak
Gesondheid (diabetes, chroniese
toestande, geestesgesondheid soos
depressie, skisofrenie, bipolêre steurnis)
11. Voorsien asseblief verdere besonderhede indien u 'n gestremdheid het wat nie hierbo genoem
word nie EN voorsien 'n mediese verslag van 'n geregistreerde mediese dokter of ander gepas
gekwalifiseerde beroepspersoon oor hierdie gestremdheid:
________________________ ____________________
Handtekening Datum
J 950A
Page 3
B. BESONDERHEDE VAN GEREGISTREERDE MEDIESE DOKTER OF GEKWALIFISEERDE
BEROEPSPERSOON
1. Titel:
(Dr, Mnr, Mej, Mev)
2. Van:
3. Voorname:
4. Spesialiteit:
5. Telefoonnommers:
Huis: ( ) Werk: ( )
Selno:
6. Hoe lank is u al die aansoeker se dokter (of gekwalifiseerde beroepspersoon)? ...........................
7. Op watter datum was die aansoeker se eerste konsultasie by u in verband met hierdie
gestremdheid? …………………….………...
8. Op watter datum was die aansoeker se laaste konsultasie met u in verband met hierdie
gestremdheid? …………………………………….…
9. Dui asb die diagnose van toepassing op die aansoeker aan en hoe dit die aansoeker gestremd
maak:……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
10. Dui asb aan hoe die gestremdheid op die onderrig- en leerproses van die aansoeker 'n invloed
het: …………………………………………………………...………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
11. Gebruik die aansoeker 'n hulptoestel: Ja/ Nee
Indien ja
(a) verstrek asb besonderhede van die toestel: ………………………………………..………………
……………………………………………………………………………………………………………..
(b) dui aan waarom sodanige toestel vervang moet word: …………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
12. Dui asb aan watter hulptoestel nou benodig word: ……………………………………….……….
13. Dui asb aan of die aansoeker sal voordeel trek uit die hulptoestel wat nou benodig word:
………………………………………………………………………………….……………………………...
14. Dui asb aan hoe die aansoeker by die hulptoestel sal baat vind: …………………..……………..
………………………………………………………………………………………………………………….
15. Dui asb aan hoe die hulptoestel van toepassing is ten opsigte van die bepaalde kwalifikasie
waarvoor die aansoeker geregistreer het: ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
16.Het die aansoeker hulp in die vorm van menslike bystand nodig? Ja/ Nee
J 950A
Page 4
Indien ja
(a) verstrek besonderhede van die vorm(e) van menslike bystand wat nodig is:
…………………………………………………………………………………..……………………………
…………………………………………………………………………………..……………………………
(b) dui aan of die menslike bystand wat benodig word, vereis word om vir die besondere
kwalifikasie te studeer waarvoor die aansoeker geregistreer is:
.…………………………………………………………………………………..……………………………
.…………………………………………………………………………………..……………………………
(c) dui aan of die persoon wat menslike bystand voorsien by die aansoeker sal moet bly/inwoon:
…………………………………………………………………………………..……………………………
17. Voorsien asseblief enige ander inligting en/of kommentaar ten opsigte van die aansoeker se
gestremdheid wat van toepassing is en kan help met die aansoeker se eis vir bystand ten opsigte
van 'n hulptoestel
……………………………………………………………………………………..……………………………
……………………………………………………………………………………..……………………………
……………………………………………………………………………………..……………………………
……………………………………………………………………………………..……………………………
Verklaring: Ek verklaar en waarborg hierby dat die inligting hierbo verstrek feitlik, waar en korrek is
en dat geen wesenlike inligting teruggehou is nie en dat geen tersaaklike omstandighede uitgelaat
is nie.
------------------------------------
Handtekening
------------------------------------
Datum
(Dokter of gekwalifiseerde
beroepspersoon moet sy/haar
stempel hier aanbring
om hul besonderhede te bevestig)
Chrome Web Store
It looks like you haven't installed the Fill Chrome Extension Add to Chrome