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PROTECTED
PROTÉGÉ
when completed
une fois rempli
A
APPLICATION TO TRANSACT HIGHWAY OPERATIONS WITH
THE CANADA BORDER SERVICES AGENCY
DEMANDE RELATIVE AUX TRANSACTIONS DE TRANSPORTEUR ROUTIER AVEC
L'AGENCE DES SERVICES FRONTALIERS DU CANADA
Carrier Code (Office Use Only)
Code de transporteur
(Réservé à l’administration)
Please print in dark ink as illegible applications will be rejected. Any errors or omissions may delay the processing of your application.
Refer to the instructions on reverse.
Veuillez imprimé à l'encre noire ou foncée puisque les demandes illisibles seront rejetés. Toutes erreurs ou omissions peut retarder le
traitement de votre demande. Référez-vous aux directives au verso.
1. Legal business name - Dénomination sociale 2. Operating/Trade Name - Nom commercial 3. Language of correspondence
Langue de correspondance
English
Anglais
French
Français
4. Physical address and postal code/zip code
Adresse physique et code postal ou zip code
5. Mailing address and postal code/zip code (if different from field 4)
Adresse postale et code postal/code zip (si différent de la case 4)
6. Names and titles of contacts - Noms et titres des personnes-ressources
7. Telephone no.
N
o
de téléphone
8. Cell phone no.
N
o
de téléphone cellulaire
9. E-mail address - Adresse courriel 10. Web site address - Adresse de site Web
11. Company ownership type (see instructions on reverse). Provide proof of company ownership type. Refer to instructions on reverse.
Type de société (voir les directives au verso). Veuillez fournir une preuve de la forme légale de la société. Référez-vous aux instructions au verso.
Corporation
Société
Partnership
Société de personnes
Sole Proprietorship
Propriété unique
Other
Autre
12. CRA Business Number, must be 15 characters (see instructions on reverse) Numéro d'entreprise de l'ARC, doit être 15 caractères (voir les directives au verso)
13. Will you require a "shared secret" access code to create a business account for the e-Manifest business portal?
Auriez-vous besoin d'un code secret afin de créer un compte d'entreprise pour le portail du Manifeste électronique?
Yes
Oui
No
Non
14. Provide a complete equipment/vehicle listing. - Fournir une liste complète des véhicules/remorques.
Make
Marque
Model
Modèle
Licence plate number (including State/Province)
Numéro de plaque (y compris États / Province)
15. Type of application - Type de demande
Single trip bond
Voyage unique
Non-bonded
Non-cautionné
Bonded
Cautionné
16. If you've checked bonded or single trip bond, complete this section.
Si vous avez coché cautionné ou voyage unique, veuillez completer cette case
Surety Bond
Cautionnement
Other
Autre
17. Name and address of guarantee company - Nom et adresse de la société de garantie
18. Bond no. - N
o
de cautionnement
19. Amount - Montant
Certification - Attestation
20. As an authorized officer of the applicant company, I certify that the information on this application and in any attached documents is, to the best of my knowledge, true and complete.
En tant que cadre autorisé de l'entreprise requérante, j'atteste que les renseignements fournis sur ce formulaire et les pièces jointes sont, au meilleur de mes connaissances,
exactes et complètes.
Print name - Nom en lettres moulées Title - Titre E-mail Address - Adresse courriel
Signature
Date
21. Third Party Consent (Optional - Please complete this section only if a third party agent is involved in the application process)
Consentement d'un tiers (Facultatif - Veuillez remplir cette section uniquement si un représentant est impliqué dans le processus de la demande)
I / Je authorize / autorise to act on our behalf in all matters relating to the
application for a carrier code. / à agir en notre nom pour toutes les questions ayant trait à la demande d'un code de transporteur. This authorization is valid until written notice from /
Cette autorisation demeure valide jusqu'à avis contraire de, .
22. Agent's name - Nom d'agent 23. Agent's telephone number - Numéro de téléphone de l'agent
24. Agent's company name - Nom de la compagnie de l'agent 25. Agent's e-mail address - Adresse courriel de l'agent
BSF329-7 (20)
Restore - Restaurer
Instructions
Help
Aide
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INSTRUCTIONS
Field 1 - Legal Business Name - The legally registered name of the company.
Field 2 - Operating/Trade Name - The name that the company operates under, if applicable. Please note
it should NOT be a separate legal entity.
Field 4 - Physical Address - The complete address of the company's head office including the number,
street, city, province/territory/state, country and postal code/zip code.
Field 5 - Mailing Address - The complete mailing address that will be used for all correspondence related
to this application.
Field 6 - Names and Titles of Contacts - The authorized contacts for enquiries related to this application
and the carrier code profile. They must be employees of the company, not third party agents. Additional
space is provided on page 3.
Field 11 - Company Ownership Type - The carrier must provide as proof of ownership a photocopy of the
following documents, in English or French, based on their company ownership type. 1) Corporation:
articles of incorporation or business registration documents. 2) Partnership: business registration
documents listing all partners. 3) Sole Proprietor: government issued photo identification. The CBSA
reserves the right to request additional information to confirm the company's legitimacy. Please note that
the application will not be processed if proof of ownership is not provided.
Field 12 - CRA Business Number - The business number is a 15 character identifier issued by the
Canada Revenue Agency (CRA) (e.g. 123456789RM0001). For additional information please visit the
CRA website at www.cra.gc.ca
.
Field 13 - Shared Secret - Indicate if your company would like to receive a shared secret access code.
The purpose of this code is to provide an initial access code in order to access the eManifest portal
registration process.
Field 14 - Please submit the company's vehicle listing. Additional space provided on page 3.
Field 15 - Type of Application - Indicate the application type. A non-bonded carrier must have the
shipment released at the first point of arrival (i.e. the nearest customs office). A bonded carrier posts
security with the CBSA to cover various situations such as the movement of goods inland for clearance,
the movement of goods in-transit through Canada and to apply for a Trusted Trader Program.
Field 16 - Type of Security - General policies and procedures in relation to the posting of security for
participation in CBSA bonded transactions can be found on the agency's website at www.cbsa.gc.ca
within Memorandum D1-7-1, Posting Security for Transacting Bonded Operations. Surety and financial
institution bonds must be made on form D120 Customs Bond. A sample of this form and completion
instructions are available in the Memorandum.
Field 17 - Name and Address of the Guarantee Company - If a customs bond accompanies this
application, please provide the complete legal name and address of the guarantee company or financial
institution who issued the bond. Include the number, street, city, province/territory/state, country and
postal code/zip code.
Field 18 - Bond Number - Provide the bond number indicated on the customs bond.
Field 19 - Amount - Provide the amount of security indicated on the customs bond.
Field 20 - Certification - An authorized officer who has legal signing authority for the applicant company
must sign. Authorized officers include: Chief Executive Officer, Chief Financial Officer, President, Vice
President, Owner, Partner, Director or an equivalent title that allows the individual to legally bind the
company to a written agreement. In the case of a sole proprietorship, only the owner may sign.
Field 21 - Third Party Consent - Complete only if the applicant wishes to nominate a third party
representative to act on behalf of them in all matters concerning the application.
Non-bonded applications should be submitted to the following email address:
carrier-cargo@cbsa-asfc.gc.ca
Bonded applications must be submitted by mail to:
Commercial Registration
Canada Border Services Agency
191 Laurier Avenue West, 12
th
floor
Ottawa, Ontario K1A 0L8
DIRECTIVES
Case 1 - Dénomination sociale - Le nom légalement enregistré de la compagnie.
Case 2 - Nom commercial - Le nom sous lequel la compagnie opère, s'il y a lieu. Veuillez noter que celui-
ci ne doit PAS appartenir à une entité légale séparée.
Case 4 - Adresse physique - L'adresse complète du siège social de la compagnie y compris le numéro,
la rue, la ville, la province/territoire/état, le pays et le code postal/code zip.
Case 5 - Adresse postale - L'adresse postale complète qui sera utilisée pour toutes correspondances
relatives à la demande.
Case 6 - Noms et titres des personnes ressources - Les personnes ressources autorisées en ce qui
concerne toutes questions relatives à cette demande et le profil du code de transporteur. Il doit s'agir
d'employés de la compagnie et non d'un agent tiers. De l'espace supplémentaire est fourni à la page 3.
Case 11 - Type de société - Le transporteur doit fournir une photocopie des prochains documents, en
anglais ou français, basé sur leur type de société comme preuve de propriété. 1) Société : articles
d'incorporation ou autre document d'enregistrement officiel. 2) Partenariat : document d'enregistrement
énumérant tous les partenaires. 3) Entreprise individuelle : une pièce d'identité du propriétaire délivrée
par le gouvernement. L'ASFC réserve le droit de demander pour de l'information additionnel afin de
confirmer la légitimité de la compagnie. Veuillez noter que la demande ne sera pas traitée si la
preuve du type de société n'est pas fournie.
Case 12 - Numéro d'entreprise de l'ARC - Le numéro d'entreprise est un identificateur composé de 15
caractères émis par l'Agence de revenu du Canada (ARC) (ex : 123456789RM0001). Pour de plus
amples informations visiter le site web de l'ARC à www.arc.gc.ca
.
Case 13 - Code de secret partagé - Indiquez si votre compagnie souhaite recevoir un code d'accès
secret partagé. L'objectif du code est de fournir un code d'accès initial afin d'accéder au processus
d'agrément au portail du Manifeste électronique.
Case 14 - Veuillez fournir une liste complète des véhicules. De l'espace supplémentaire est fourni à la
page 3.
Case 15 - Type de demande - Indiquez le type de demande. Un transporteur non-cautionné doit obtenir
la mainlevée au premier point d'arrivée (ex : le bureau de douane le plus proche). Un transporteur
cautionné dépose une garantie avec l'ASFC pour couvrir diverses situations telles que le mouvement des
marchandises vers un bureau intérieur pour le dédouanement, le mouvement en transit à travers le
Canada et afin de soumettre une demande pour un programme de négociant fiable.
Case 16 - Type de garantie - Les procédures et les politiques générales relatives au dépôt d'une garantie
en vue de participation à des transactions en douane avec l'ASFC se trouvent sur le site web de
l'agence à www.asfc.gc.ca
dans le Mémorandum D1-7-1, Dépôt de garantie pour effectuer des
transactions en douane. Les cautions émises par les sociétés de garantie et les institutions financières
doivent être préparées sur un formulaire D120 Caution en douane. Un exemplaire de ce formulaire et les
directives pour le compléter se trouve dans le Mémorandum.
Case 17 - Nom et adresse de la société de garantie - Si une caution est soumise avec cette demande,
veuillez fournir la dénomination sociale et l'adresse complet de la société de garantie ou l'institution
financière qui a émis la caution. Veuillez inclure le numéro, la rue, la ville, la province/territoire/état, le
pays et le code postale/code zip.
Case 18 - Numéro de la caution - Inscrire le numéro de la caution inscrit sur la caution en douane.
Case 19 - Montant - Inscrire le montant de la garantie indiqué sur la caution en douane.
Case 20 - Attestation - Un agent qui est signataire autorisé pour le demandeur doit signer. Les agents
autorisés inclus : Président-directeur général, Directeur financier, Président, Vice-président, Propriétaire,
Partenaire, Directeur ou un titre équivalent qui permet à l'individu de légalement lier la partie à une
convention écrite. Dans le cas d'une entreprise individuelle, seul le Propriétaire peut signer.
Case 21 - Consentement d'un tiers - Compléter seulement si le demandeur souhaite nommer un tiers qui
le représentera pour toutes affaires concernant la demande.
Les demandes non-cautionnées devraient être soumises à l'adresse courriel ci-dessous :
carrier-cargo@asfc-cbsa.gc.ca
Les demandes cautionnées doivent être soumises par la poste à :
Agrément commercial
Agence des services frontaliers du Canada
191, avenue Laurier ouest, 12
e
étage
Ottawa, Ontario K1A 0L8
Avis relatif à la protection des renseignements personnels - L'information fournie dans le présent
formulaire, qui a été collectée en vertu de l'article 12(2) de la Loi sur les douanes et de l'article 4 du
Règlement sur la déclaration des marchandises importées, est requise pour vérifier l'identité du
demandeur afin d'accomplir les opérations du transporteur au Canada. L'information peut être divulguée
à l'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC) - Direction générale des programmes aux fins
d'évaluation de programmes, de sécurité et de production de rapports. L'information du client du
transporteur peut également être divulguée à l'Agence du revenu du Canada (ARC) aux fins de
localisation d'un individu afin de recouvrer une dette envers Sa Majesté la Reine du chef du Canada.
L'information peut également être divulguée à la Gendarmerie royale du Canada (GRC) ou aux
organismes d'enquête indiqués dans le Règlement sur la protection des renseignements personnels - sur
demande écrite - aux fins d'exécution de la loi ou d'enquête. En vertu de la loi, l'omission de fournir
l'information demandée sur ce formulaire peut mener au rejet de la demande. Vous avez le droit
d'accéder à vos renseignements personnels ou d'y apporter des corrections en vertu de l'article 12 de la
Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements recueillis sont décrits dans le
fichier de renseignements personnels Programme sur les transporteurs et le fret ASFC PPU 045, qui est
présenté en détail sur le site www.infosource.gc.ca.
Si vous avez des préoccupations au sujet de la manipulation de l'ASFC de vos informations personnelles
que vous avez le droit de déposer une plainte auprès du Commissaire à la vie privée du Canada.
Privacy Act Statement - The information you provide in this document is collected under the authority of
Section 12(2) of the Customs Act and Section 4 of the Reporting of Imported Goods Regulations for the
purposes of verifying applicant's identities to conduct carrier operations in Canada. Once completed, this
form is protected pursuant to the Privacy Act. The information may be disclosed to the Canada Border
Services Agency (CBSA) - Programs Branch for the purposes of program evaluation, security and
reporting purposes. Carrier client's information may also be disclosed to the Canada Revenue Agency
(CRA) for the purposes of locating an individual in order to collect a debt owing to Her Majesty in right of
Canada. The information may also be disclosed to the Royal Canadian Mounted Police (RCMP) and/or to
investigative bodies specified in the Privacy Regulations - upon the written request - for the purposes of
law enforcement/investigation. Under the law, failure to provide the information requested on this form
may result in the rejection of the application. Individuals have the right of access to and the protection
and correction of their personal information under the Privacy Act - Section 12. The information collected
is described under the Carrier and Cargo Program Personal Information Bank CBSA PPU 045 which is
detailed at www.infosource.gc.ca.
Should you have concerns about the CBSA's handling of your personal information you have a right to
file a complaint with the Privacy Commissioner of Canada.
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Continuation Sheet - Feuille supplémentaire
6. Names and titles of contacts - Noms et titres des personnes-ressources
7. Telephone no.
N
o
de téléphone
8. Cell phone no.
N
o
de téléphone cellulaire
14. Provide a complete equipment/vehicle listing. - Fournir une liste complète des véhicules/remorques.
Make
Marque
Model
Modèle
Licence plate number (including State/Province)
Numéro de plaque (y compris États / Province)
BSF329-7 (20)
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