716.102 f 01.2019 75’000
Assurance-chômage
Date de réception
Obligation d’entretien envers des enfants
Nom et prénom
No
AVS
NPA, lieu, rue, numéro
Date de naissance
1 Enfants jusqu’à 18 ans révolus, enfants en incapacité de gain jusqu’à 20 ans révolus ou enfants en formation jusqu’à 25 ans
révolus envers lesquels vous-même, votre conjoint(e) ou votre partenaire enregistré(e) avez une obligation d’entretien (veuil-
lez remplir un nouveau formulaire dès le 5
e
enfant):
1
er
enfant masculin féminin
2
e
enfant masculin féminin
3
e
enfant masculin féminin
4
e
enfant masculin féminin
1)
Veuillez indiquer pour les enfants habitant à l’étranger.
2)
Veuillez préciser l‘activité (école, apprentissage, études, du … au …, activité professionnelle depuis le …, etc.).
Joindre le contrat d’apprentissage ou une attestation de l’institut de formation.
3)
Père/mère, beau-père/belle-mère, père nourricier/mère nourricière d’enfants accueillis, père adoptif/mère adoptive,
frère/sœur, grand-père/grand-mère.
0716102 002 01 - 2019
Supplément pour les allocations familiales (allocations pour enfant et formation)
2 Percevez-vous actuellement un revenu d’une activité lucrative indépendante ou dépendante supérieur à CHF 592. par mois ?
oui non
Si oui, vous devez faire valoir votre droit aux allocations familiales auprès de votre employeur ou de la caisse de compensation
familiale compétente.
3 Est-ce qu’une autre personne (p. ex. un autre parent) a droit aux allocations familiales ?
C’est toujours le cas lorsque cette personne obtient un revenu minimum de CHF 592.- par mois (état le 1
er
janvier 2019).
oui non
4 Faites-vous valoir le droit aux allocations familiales auprès de l’assurance-chômage ? Ce droit n’existe que si vous avez ré-
pondu « non » aux questions 2 et 3.
oui non
Remarques
Avertissement
Veuillez répondre à toutes les questions. Chaque question sans réponse entraîne une recherche supplémentaire d’informations et
peut ainsi retarder le versement de l’indemnité de chômage.
Toute indication fausse ou incomplète peut entraîner un retrait des prestations et le dépôt une plainte pénale. Les prestations in-
dûment touchées devront être remboursées.
La personne assurée déclare avoir répondu de manière exhaustive et conforme à la vérité.
Lieu et date La personne assurée
__________________________________________________ _______________________________________________
Annexes:
Copie du livret de famille, du certificat de naissance ou document équivalent
Copie du certificat AVS ou de la carte d’assurance-maladie des enfants
Copie du contrat d’apprentissage ou de l’attestation de l’institut de formation pour les enfants en formation