Fillable 4843 State Financial Disclosure Form Rev Nov 2017

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4843 State Financial Disclosure Form Rev Nov 2017

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1
DECLARACIÓN DE DIVULGACIÓN FINANCIERA DE OFICIAL PÚBLICO Y CANDIDATO
Nombre del Oficial Público o Candidato:
Dirección: (Por favor tenga en cuenta que: esta dirección es información pública y no está sujeta a expurgación)
Cargo público que ocupa o solicita:
Distrito / Número de División (si corresponde):
Por favor marque el cuadrito apropiado que refleja su servicio para este año de presentación:
Soy un oficial público presentando esta Declaración de Divulgación Financiera que cubre los 12 meses del año calendario 2019.
He sido nombrado para llenar una vacante en un cargo público dentro de los últimos 60 días y estoy presentando esta Declaración de
Divulgación Financiera que cubre el período de 12 meses que termina con el último mes completo antes de la fecha en que asumí el cargo.
Soy un oficial público que ha servido en el último año completo de mi mandato final, el cual caduca en menos de treinta días en el año
calendario 2020. Esta es mi Declaración de Divulgación Financiera final que cubre los últimos 12 meses más los últimos días de mi mandato
para el año en curso.
Soy candidato para un cargo público y estoy presentando esta Declaración de Divulgación Financiera que cubre los 12 meses anteriores
a la fecha de esta declaración, desde el mes de , hasta el mes de .
VERIFICACIÓN
Al firmar, verifico bajo pena de perjurio que la información proporcionada en esta Declaración de Divulgación Financiera es verdadera y
correcta.
Firma del Oficial Público o Candidato
(Se aceptan firmas digitales y mecanografiadas)
2
A. INTERESES FINANCIEROS PERSONALES
Esta sección requiere la divulgación de sus intereses financieros y/o los intereses financieros del (de los) miembro(s) de su hogar.
1
1.
Identificación de los Miembros del Hogar y de los Intereses de Negocios
Qué divulgar: Si usted está casado, ¿es su cónyuge miembro de su hogar? Sí No N/A (Si no está casado/viudo, seleccione N/A)
¿Hay niños menores
2
miembros de su hogar? Sí (si afirmativo, informe cuántos) No N/A (Si no hay niños, seleccione N/A)
Para las preguntas restantes de esta Declaración de Divulgación Financiera, el término "miembro de su hogar" o "miembro del hogar" se definirá como la(s) persona(s)
que corresponda(n) a sus respuestas de "sí" anteriores.
U
sted no tiene requerido divulgar los nombres de su cónyuge o niños menores de edad al responder las preguntas a continuación. Por lo tanto, usted puede identificar
a los miembros de su hogar como “cónyuge,” “niño menor 1”, “niño menor 2”, etc. Por favor tenga en cuenta que si usted escoge identificar a su cónyuge o
niños menores por su nombre, no espere que la Oficina del Secretario de Estado u otro oficial local a cargo de presentación elimine la información al
publicar la Declaración de Divulgación Financiera en la internet o al proporcionarla en respuesta a una solicitud de registro público.
1
Si se necesita espacio adicional para reportar información en esta Declaración de Divulgación Financiera, por favor adjunte la información adicional como anexos numerados.
2
Niños menores incluye niños de 18 años de edad y menores por los que usted tiene custodia legal conjunta o exclusiva.
5
2.
Subsección (2)(a):
OFICIAL PÚBLICO O MIEMBRO DEL
HOGAR
3
BENEFICIADO
N
OMBRE Y DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR
QUE PROPORCIONÓ COMPENSACIÓN
>
$1,000
N
ATURALEZA DEL
NEGOCIO DEL
EMPLEADOR
N
ATURALEZA DE LOS SERVICIOS PROPORCIONADOS
POR EL OFICIAL PÚBLICO O MIEMBRO DEL
HOGAR PARA EL EMPLEADOR
En la subsección (2)(b), si corresponde, enumere cualquier cosa de valor que cualquier otra persona (fuera de su hogar) haya recibido por su uso o beneficio o uso o beneficio
de un miembro de su hogar. Por ejemplo, si una persona fue pagada por una tercera parte para ser su ama de casa personal, identifique a esa persona, describa la naturaleza
de los servicios de esa persona que lo beneficiaron a usted y proporcione información sobre la tercera parte que pagó por los servicios en su nombre.
U
sted no necesita divulgar los ingresos de un negocio, incluyendo el dinero que usted o cualquier miembro de su hogar recibieron que constituyen ingresos pagados a
un negocio que usted o el miembro de su hogar poseen o realizan negocios como tales. Este tipo de ingresos de negocios se divulgarán en la Pregunta 12 a
continuación.
Subsección (2)(b) (si corresponde):
OFICIAL PÚBLICO O MIEMBRO DEL
HOGAR
4
BENEFICIADO
OMBRE Y DIRECCIÓN DE LA PERSONA QUE
PROPORCIONÓ SERVICIOS VALORADOS EN
MÁS DE
$1,000 PARA SU USO O BENEFICIO O
EL DEL MIEMBRO DE SU HOGAR
N
ATURURALEZA DE LOS
SERVICIOS
PROPORCIONADOS POR LA
PERSONA PARA SU USO O
BENEFICIO O EL DEL
MIEMBRO DE SU HOGAR
NOMBRE Y DIRECCIÓN DE LA TERCERA PARTE QUE
PAGÓ POR LOS SERVICIOS DE LA PERSONA EN SU
NOMBRE O EL DEL MIEMBRO DE SU HOGAR
3
Usted no está obligado a divulgar los nombres de su cónyuge o niños menores de edad. Por lo que usted puede identificar a los miembros de su hogar como “cónyuge,” “niño menor 1”, “niño menor 2,” etc.
4
Usted no está obligado a divulgar los nombres de su cónyuge o niños menores de edad. Por lo que usted puede identificar a los miembros de su hogar como “cónyuge,” “niño menor 1”, “niño menor 2,” etc.
5
3.
Licencias profesionales, ocupacionales y de negocios
Qué divulgar: Haga una lista de todas las licencias profesionales, ocupacionales o de negocios que usted o cualquier miembro de su hogar tuvieron en
cualquier momento durante el período cubierto por esta Declaración de Divulgación Financiera.
Esto incluye las licencias en las que usted o un miembro de su hogar tenía un "interés", que incluye (pero no se limita a) cualquier licencia comercial en poder de
un negocio "controlado" o "dependiente", tal como se define en la Pregunta 12 a continuación.
OFICIAL PÚBLICO O
MIEMBRO DEL HOGAR
5
AFECTADO
TIPO DE LICENCIA PERSONA O ENTIDAD TITULAR DE LA
LICENCIA
JURISDICCIÓN O ENTIDAD QUE EMITIÓ LA
LICENCIA
5
Usted no está obligado a divulgar los nombres de su cónyuge o niños menores de edad. Por lo que usted puede identificar a los miembros de su hogar como “cónyuge,” “niño menor 1”, “niño menor 2,” etc.
5
4.
Acreedores personales
Qué divulgar: El nombre y la dirección de cada acreedor al que usted o un miembro de su hogar adeudaba una deuda considerada como personal
de
más de $1,000 en cualquier momento durante el período cubierto por esta Declaración de Divulgación Financiera.
Además, si la deuda considerada como personal se incurrió por primera vez o se descargó por completo (se pagó en su totalidad) durante este período,
ponga la fecha y marque el cuadrito correspondiente para indicar si se incurrió o se descargó. De lo contrario, marque el cuadrito para "N/A" si la
deuda no se incurrió primero o no fue totalmente descargada durante el período cubierto por esta Declaración de Divulgación Financiera.
Usted no necesita divulgar lo siguiente, que no se considera como “deuda personal”:
• Deudas que resultan de la administración ordinaria de un negocio (estas se divulgarán en la Sección B a continuación);
• Deudas en cualquier residencia personal o propiedad recreativa;
• Deudas en vehículos de motor utilizados principalmente para fines personales (no para fines comerciales);
• Deudas garantizadas por valores en efectivo en seguros de vida;
• Deudas adeudadas a familiares;
• Transacciones de tarjetas de crédito personales o el valor de cualquier contrato de pago a plazos al por menor que usted o el miembro de su
hog
ar hicieran.
OFICIAL PÚBLICO O MIEMBRO DEL
HOGAR
6
QUE TIENE LA DEUDA
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL ACREEDOR (O PERSONA
A LA QUE SE LE HACEN LOS PAGOS
)
SI LA DUDA SE INCURRIÓ PRIMERO O SE DESCARGÓ
COMPLETAMENTE DURANTE ESTE PERÍODO DE INFORME,
PROPORCIONE LA FECHA (MM/DD/YYYY) Y MARQUE EL CUADRITO
CORRESPONDIENTE
Fecha:
Incurrida Descargada
N/A
Fecha:
Incurrida Descargada
N/A
Fecha:
Incurrida Descargada
N/A
6
Usted no está obligado a divulgar los nombres de su cónyuge o niños menores de edad. Por lo que usted puede identificar a los miembros de su hogar como “cónyuge,” “niño menor 1”, “niño menor 2,” etc.
5
5.
Deudores Personales
Qué divulgar: El nombre de dada deudor que le adeudó a usted o a un miembro de su hogar una deuda de más de $1,000 en cualquier momento
durante el período cubierto por esta Declaración de Divulgación Financiera, junto con el valor aproximado de la deuda de acuerdo con categoría
financiera.
Además, si la deuda se incurrió por primera vez o se descargó por completo (se pagó en su totalidad) durante este período, ponga la fecha y marque
el cuadrito para indicar si se incurrió o descargó. De lo contrario, marque “N/A” (para “no se aplica”) después de la palabra “Fecha” si la deuda no fue
incurrida primero o no se descargó totalmente durante el período cubierto por esta Declaración de Divulgación Financiera.
7
Usted no está obligado a divulgar los nombres de su cónyuge o niños menores de edad. Por lo que usted puede identificar a los miembros de su hogar como “cónyuge,” “niño menor 1”, “niño menor 2,” etc.
OFICIAL PÚBLICO U OTRO
MIEMBRO DEL HOGAR
7
AL QUE
SE LE DEBE LA DEUDA
NOMBRE DEL DEUDOR
VALOR APROXIMADO
DE LA DEUDA
SI LA DEUDA SE INCURRIÓ PRIMERO O SE DESCARGÓ
COMPLETAMENTE DURANTE ESTE PERÍODO DE INFORME,
PROPORCIONE LA FECHA (MM/DD/YYYY) Y MARQUE EL CUADRITO
CORRESPONDIENTE
$1,000 - $25,000
$25,001 - $100,000
$100,001 +
Fecha:
Incurrida Descargada
N/A
$1,000 - $25,000
$25,001 - $100,000
$100,001 +
Fecha:
Incurrida Descargada
N/A
$1,000 - $25,000
$25,001 - $100,000
$100,001 +
Fecha:
Incurrida Descargada
N/A
7
6.
Obsequios
Qué divulgar: El nombre del donante que le dio a usted o a un miembro de su hogar un solo regalo o una acumulación de regalos durante el año
calendario anterior con un valor total de más de $500, sujeto a las excepciones enumeradas en el siguiente lista del párrafo "Usted no necesita divulgar".
Un "obsequio" significa una propina (tip), descuento especial, favor, hospitalidad, servicio, oportunidad económica, préstamo u otro beneficio recibido
sin consideración adecuada (valor recíproco) y no proporcionado a los miembros del público en general (en otras palabras, un beneficio que usted o
el miembro de su hogar recibieron sin proporcionar un beneficio equivalente a cambio).
Por favor tenga en cuenta: el concepto de un “obsequio” para fines de esta Declaración de Divulgación Financiera es separado y diferente de las
restricciones de obsequio descritas en los estatutos de cabildeo (lobbying) de Arizona. Por lo tanto, la divulgación de un informe de cabildeo no lo
exime a usted o a un miembro de su hogar del deber de divulgar obsequios en esta Declaración de Divulgación Financiera.
Usted no necesita divulgar lo siguiente, que no se considera como “obsequios”:
• Obsequios recibidos por testamento;
• Obsequios recibidos por sucesión intestada (en otras palabras, obsequios entregados a usted o a un miembro de su hogar d
e
ac
uerdo con las leyes de sucesión intestada de Arizona, no por testamento);
• Obsequios distribuidos de un fideicomiso inter vivos (en vida) o testamentario (por testamento) por un cónyuge o miembro de l
a
f
amilia;
• Obsequios recibidos por cualquier otro miembro del hogar;
• Obsequios recibidos por padres, abuelos, hermanos, hijos y nietos; o
• Contribuciones de campañas políticas reportadas en informes de finanzas de campañas.
OFICIAL PÚBLICO O MIEMBRO DEL HOGAR
8
QUE
RECIBIÓ OBSEQUIO(S) DE MÁS DE $500
NOMBRE DEL DONANTE DEL OBSEQUIO
8
Usted no está obligado a divulgar los nombres de su cónyuge o niños menores de edad. Por lo que usted puede identificar a los miembros de su hogar como “cónyuge,” “niño menor 1”, “niño menor 2,” etc.
7
7.
Cargo, posición o relación fiduciaria en negocios, organizaciones sin fines de lucro o fideicomisos
Qué divulgar: El nombre y la dirección de cada negocio, organización, fideicomiso u organización o asociación sin fines de lucro en la que usted o
cualquier miembro de su hogar ocupó algún cargo, posición o relación fiduciaria durante el período cubierto por esta Declaración de Divulgación
Financiera, incluyendo una descripción del cargo, de la posición o la relación.
OFICIAL PÚBLICO O MIEMBRO DEL HOGAR
9
CON LA RELACIÓN QUE SE DEBE INFORMAR
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL NEGOCIO, LA
ORGANIZACIÓN, EL FIDEICOMISO O LA ORGANIZACIÓN
O ASOCIACIÓN SIN FINES
DE LUCRO
D
ESCRIPCIÓN DEL CARGO, LA POSICIÓN O RELACIÓN
FIDUCIARIA OCUPADA POR EL OFICIAL PÚBLICO O MIEMBRO DEL
HOGAR
9
Usted no está obligado a divulgar los nombres de su cónyuge o niños menores de edad. Por lo que usted puede identificar a los miembros de su hogar como “cónyuge,” “niño menor 1”, “niño menor 2,” etc.
7
8.
Propiedad o intereses financieros en negocios, fideicomisos o fondos de inversión
Qué divulgar: El nombre y la dirección de cada negocio, fideicomiso o fondo de inversión en que usted o cualquier miembro de su hogar tenía una
propiedad o un interés beneficioso de más de $1,000 durante el período cubierto por esta Declaración de Divulgación Financiera. Esto incluye acciones,
anualidades, fondos mutuos o fondos de jubilación. También incluye cualquier interés financiero en una sociedad de responsabilidad limitada, sociedad,
empresa conjunta o propiedad única. Además, marque el cuadrito para indicar el valor del interés.
OFICIAL PÚBLICO O MIEMBRO DEL HOGAR
10
QUE TIENE EL INTERÉS
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL NEGOCIO
,
FIDEICOMISO O FONDO DE INVERSIÓN
D
ESCRIPCIÓN DEL DEL NEGOCIO
,
FIDEICOMISO O FONDO DE INVERSIÓN
VALOR DE CAPITAL
APROXIMADO DEL
INTERÉS
$1,000 - $25,000
$25,001 - $100,000
$100,001 +
$1,000 - $25,000
$25,001 - $100,000
$100,001 +
$1,000 - $25,000
$25,001 - $100,000
$100,001 +
10
Usted no está obligado a divulgar los nombres de su cónyuge o niños menores de edad. Por lo que usted puede identificar a los miembros de su hogar como “cónyuge,” “niño menor 1”, “niño menor 2,” etc.
8
9.
Propiedad de bonos
Qué divulgar: Bonos emitidos por una agencia del gobierno estatal o local por valor de más de $1,000 que usted o un miembro de su hogar
mantuvieron durante el período cubierto por esta Declaración de Divulgación Financiera. Además, marque el cuadrito para indicar el valor
aproximado de los bonos.
Además, si los bonos fueron adquiridos por primera vez o completamente desinvertidos (vendidos en su totalidad) durante este período, ponga la
fecha y marque el cuadrito si los bonos fueron adquiridos o desinvertidos. De lo contrario, marque "N/A" (para "no se aplica") después de la palabra
"Fecha" si los bonos no fueron adquiridos o desinvertidos por primera vez durante el período cubierto por esta Declaración de Divulgación
Financiera.
11
Usted no está obligado a divulgar los nombres de su cónyuge o niños menores de edad. Por lo que usted puede identificar a los miembros de su hogar como “cónyuge,” “niño menor 1”, “niño menor 2,” etc.
OFICIAL PÚBLICO O MIEMBRO DEL
HOGAR
11
AL
QUE SE
EMITIERON LOS
BONOS
AGENCIA DEL GOBIERNO ESTATAL O
LOCAL QUE LOS EMITIÓ
VALOR APROXIMADO DE
LOS BONOS
SI LOS BONOS SE ADQUIRIERON PRIMERO O SE DECARGARON
TOTALMENTE DURANTE ESTE PERÍODO DE INFORME, PROPORCIONE
LA FECHA (MM/DD/YYYY) Y MARQUE EL CUADRITO APROPIADO
$1,000 - $25,000
$25,001 - $100,000
$100,001 +
Fecha:
Adquiridos
Desinvertidos
N/A
$1,000 - $25,000
$25,001 - $100,000
$100,001 +
Fecha:
Adquiridos Desinvertidos
N/A
$1,000 - $25,000
$25,001 - $100,000
$100,001 +
Fecha:
Adquiridos
Desinvertidos
N/A
9
10.
Propiedad de bienes inmuebles
Qué divulgar: Bienes inmuebles de Arizona (tierra) y mejoras que eran propiedad suya o de un miembro de su hogar durante el período cubierto
por esta Declaración de Divulgación Financiera, aparte de su residencia principal o propiedad que utiliza para recreación personal. Describa
también la ubicación de la propiedad (ciudad y estado) y el tamaño aproximado (acres o pies cuadrados), y marque el cuadrito para indicar el valor
aproximado de la tierra.
Además, si el terreno fue adquirido por primera vez o completamente desinvertido (vendido en su totalidad) durante este período, ponga la fecha y
marque el cuadrito para indicar si la tierra fue adquirida o desinvertida. De lo contrario, marque "N/A" (para "no se aplica") si el terreno no fue
adquirido por primera vez o desinvertido durante el período cubierto por esta Declaración de Divulgación Financiera.
Usted no necesita divulgar: Su residencia principal o propiedad que usted usa para recreación personal.
0FICIAL PÚBLICO O MIEMBRO
DEL HOGAR
12
QUE ES DUEÑO
DE LA TIERRA
UBICACIÓN Y TAMAÑO APROXIMADO
VALOR APROXIMADO DE
LA TIERRA
SI LA TIERRA FUE PRIMERO ADQUIRIDA O COMPLETAMENTE
DESINVERTIDA DURANTE ESTE PERÍODO DE INFORME,
PROPORCIONE LA FECHA (MM/DD/AAAA) Y MARQUE EL CUADRITO
APROPIADO
$1,000 - $25,000
$25,001 - $100,000
Fecha:
Adquirida Desivertida
N/A
$100,001 +
$1,000 - $25,000
$25,001 - $100,000
$100,001 +
Fecha:
Adquirida Desinvertida
N/A
$1,000 - $25,000
$25,001 - $100,000
$100,001 +
Fecha:
Adquirida Desinvertida
N/A
12
Usted no está obligado a divulgar los nombres de su cónyuge o niños menores de edad. Por lo que usted puede identificar a los miembros de su hogar como “cónyuge,” “niño menor 1”, “niño menor 2,” etc.
9
11.
Gastos de viajes
Qué divulgar: Cada reunión, conferencia u otro evento durante el período cubierto en esta Declaración de Divulgación Financiera donde usted participó
en su capacidad oficial y los gastos relacionados con viajes de $1,000 o más que fueron pagados en su nombre (o que se le reembolsaron) para esa
reunión, conferencia u otro evento. “Gastos relacionados con viajes" incluyen, pero no se limitan a, el valor del transporte, las comidas y el alojamiento
para asistir a la reunión, conferencia u otro evento.
Usted no necesita divulgar: Cualquier reunión, conferencia u otro evento en el que los gastos pagados o reembolsados relacionados con viajes fueran
inferiores a $1,000 o si su dinero personal se gastó en relación con el viaje.
NOMBRE DE LA REUNIÓN, CONFERENCIA O EVENTO AL QUE
ASISTIÓ EN CAPACIDAD OFICIAL COMO OFICIAL PÚBLICO
UBICACIÓN
CANTIDAD O VALOR DE LOS COSTOS DE VIAJE
$1,000 - $25,000
$25,001 - $100,000
$100,001 +
$1,000 - $25,000
$25,001 - $100,000
$100,001 +
$1,000 - $25,000
$25,001 - $100,000
$100,001 +
10
B. INTERESES FINANCIEROS DE NEGOCIOS
Esta sección requiere la divulgación de cualquier interés financiero de un negocio propiedad suya o propiedad de un miembro de su hogar.
12. N
ombres de negocios
Q
ué divulgar: El nombre de cualquier negocio que usted o cualquier miembro de su hogar poseen o bajo el que hizo negocios (en otras palabras, si usted o el
miembro del hogar estuvieron trabajando por cuenta propia) durante el período cubierto por esta Declaración de Divulgación Financiera, que incluye cualquier
sociedad anónima, compañías de responsabilidad limitada, asociaciones, propiedad exclusiva o cualquier otro tipo de negocio realizado bajo un nombre comercial.
También divulgue si el negocio nombrado es controlado o es dependiente. Un negocio es "controlado" si usted o cualquier miembro de su hogar (individualmente o en
combinación) tenían un interés de propiedad que asciende a más del 50%. Un negocio se clasifica como "dependiente", por otro lado, si: (1) usted o cualquier
miembro del hogar (individualmente o en combinación) tuvieron un interés de propiedad que asciende a más del 10%; y (2) el negocio recibió más de $10,000 de una
sola fuente durante el período cubierto por esta Declaración de Divulgación Financiera, lo que ascendió a más del 50% de los ingresos brutos de la empresa para el
período.
Por favor tenga en cuenta:
Si el negocio era controlado o dependiente, marque el cuadrito para indicar si era controlado o era dependiente en la última columna a
continuación. Si el negocio era controlado y era dependiente durante el período cubierto por esta Declaración de Divulgación Financiera, marque ambos cuadritos.
D
e lo contrario, deje los cuadritos en la última columna a continuación en blanco.
OFICIAL PÚBLICO O MIEMBRO DEL HOGAR
13
QUE POSEE EL NEGOCIO
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL NEGOCIO
MARQUE EL CUADRITO APROPIADO SI EL NEGOCIO ES
’“CONTROLADO”
POR O “DEPENDIENTE” DE USTED O DE UN MIEMBRO DE SU HOGAR
Controlado Dependiente
Controlado Dependiente
Controlado Dependiente
Por favor tenga en cuenta: Si un negocio anotado en la anterior Pregunta 12 no era ni “controlado” ni “dependiente” durante el período cubierto por esta Declaración
de Divulgación Financiera, usted no necesita completar el resto de esta Declaración de Divulgación Financiera con respecto a ese negocio. Si ninguno de los negocios
anotados en la Pregunta 12 eran “controlados” o “dependientes,” usted no necesita completar el resto de esta Declaración de Divulgación Financiera.
13
Usted no está obligado a divulgar los nombres de su cónyuge o niños menores de edad. Por lo que usted puede identificar a los miembros de su hogar como “cónyuge,” “niño menor 1”, “niño menor 2,” etc.
11
13. Información de negocios controlados
Qué divulgar: El nombre de cada negocio controlado enumerado en la Pregunta 12 de arriba, y los bienes o servicios proporcionados por el negocio.
Si un solo cliente o usuario (ya sea una persona o un negocio) representa más de $10,000 y el 25% de los ingresos brutos del negocio durante el
período cubierto por esta Declaración de Divulgación Financiera, el cliente o usuario se considera un "cliente principal" y por lo tanto usted debe
describir lo que su negocio le proporcionó a este cliente principal en la tercera columna a continuación. Además, si el cliente principal es un
negocio, por favor describa el tipo de actividades comerciales del cliente en la columna final a continuación (pero si el cliente principal es un
individuo, escriba "N/A" para "no se aplica" en la columna final a continuación).
Si el negocio no tiene un cliente principal, escriba "N/A" para "no se aplica" en las últimas dos columnas a continuación.
U
sted no necesita divulgar: El nombre de cualquier cliente importante, o las actividades de cualquier cliente principal que sea un individuo.
Si usted o el miembro de su hogar no es propietario de una empresa, o si su negocio o el del miembro de su hogar no es un negocio controlado,
usted puede dejar esta pregunta en blanco.
NOMBRE DE SU NEGOCIO CONTROLADO
O DEL NEGOCIO CONTROLADO DEL
MIEMBRO DE HOGAR
BIENES O SERVICIOS PROPORCIONADOS
POR EL NEGOCIO CONTROLADO
DESCRIBA LO QUE SU NEGOCIO LE
PROPORCIONA A SU CLIENTE
PRINCIPAL
TIPO DE ACTIVIDADES COMERCIALES
DEL CLIENTE PRINCIPAL (SI ES UN
NEGOCIO)
12
14. Información de negocios dependientes
Qué divulgar: El nombre de cada negocio dependiente enumerado en la Pregunta 12 de arriba, y los bienes o servicios proporcionados por el
negocio.
Si un solo cliente o usuario (ya sea una persona o un negocio) representa más de $10,000 y el 25% de los ingresos brutos del negocio durante el
período cubierto por esta Declaración de Divulgación Financiera, el cliente o usuario se considera un "cliente principal" y por lo tanto usted debe
describir lo que su negocio le proporcionó a este cliente principal en la tercera columna a continuación. Además, si el cliente principal es un
negocio, describa el tipo de actividades comerciales del cliente en la columna final a continuación (pero si el cliente principal es un individuo,
escriba "N/A" para "no se aplica" en la columna final a continuación).
Si el negocio no tiene un cliente principal, escriba "N/A" para "no se aplica" en las últimas dos columnas a continuación. Del mismo modo, si el
negocio dependiente es también un negocio controlado, divulgue el negocio sólo en la Pregunta 13 anterior y deje esta pregunta en blanco.
Usted no necesita divulgar: El nombre de cualquier cliente principal, o las actividades de cualquier cliente principal que sea un individuo.
Si usted o el miembro de su hogar no son propietarios de un negocio, o si el negocio suyo o del miembro de su hogar no es un negocio dependiente,
usted puede dejar esta pregunta en blanco.
NOMBRE DE SU NEGOCIO
DEPENDIENTE O DEL NEGOCIO
DEPENDIENTE DEL MIEMBRO DE SU
HOGAR
BIENES O SERVICIOS PROPORCIONADOS
POR EL NEGOCIO DEPENDIENTE
DESCRIBA LO QUE SU NEGOCIO LE
PROPORCIONA A SU CLIENTE
PRINCIPAL
TIPO DE ACTIVIDADES COMERCIALES
DEL CLIENTE PRINCIPAL (SI ES UN
NEGOCIO)
13
15. Propiedades inmuebles poseídas por un negocio controlado o dependiente
Qué divulgar: Bienes inmuebles (tierra) y mejoras en Arizona que eran propiedad de un negocio controlado o dependiente durante el período
cubierto por esta Declaración de Divulgación Financiera. Describa también la ubicación de la propiedad (ciudad y estado) y el tamaño
aproximado (acres o pies cuadrados), y marque el cuadrito para indicar el valor aproximado de la tierra. Si el negocio es uno que trata en
bienes inmuebles y mejoras, marque el cuadrito que corresponde al valor total de todas las parcelas propiedad del negocio durante el período
cubierto por esta Declaración de Divulgación Financiera.
Además, si la tierra fue adquirida por primera vez o completamente desinvertida (vendida en su totalidad) durante este período, ponga la fecha y
marque si la tierra fue adquirida o desinvertida. De lo contrario, marque "N/A" (para "no se aplica") si el terreno no fue adquirido por primera vez o
desinvertido durante el período cubierto por esta Declaración de Divulgación Financiera.
Usted no necesita divulgar: Si usted o el miembro de su hogar no son propietarios de un negocio, o si su negocio o el del miembro de su
hogar no es un negocio dependiente, usted puede dejar esta pregunta en blanco.
NOMBRE DEL NEGOCIO
CONTROLADO O
DEPENDIENTE QUE ES
PROPIETARIO DE LA TIERRA
UBICACIÓN Y TAMAÑO APROXIMADO
VALOR APROXIMADO DE
LA TIERRA
SI LA TIERRA FUE ADQUIRIDA PRIMERO O COMPLETAMENTE
DESINVERTIDA DURANTE ESTE PERÍODO DE INFORME,
PROPORCIONE LA FECHA (MM/DD/YYYY) Y MARQUE EL CUADRITO
APROPRIADO
$1,000 - $25,000
$25,001 - $100,000
$100,001 +
Fecha:
Adquirida Desinvertida
N/A
$1,000 - $25,000
$25,001 - $100,000
$100,001 +
Fecha:
Adquirida Desinvertida
N/A
$1,000 - $25,000
$25,001 - $100,000
$100,001 +
Fecha:
Adquirida Desinvertida
N/A
14
16. Acreedores de negocios controlados o dependientes
Qué divulgar: El nombre y la dirección de cada acreedor al que un negocio controlado o dependiente adeudaba más de $10,000, si esa cantidad era
también más del 30% del endeudamiento total del negocio en cualquier momento durante el período cubierto por esta Declaración de Divulgación
Financiera ("deuda comercial admisible").
Además, si la deuda comercial admisible se incurrió por primera vez o se descargó completamente (se pagó en su totalidad) durante este período,
ponga la fecha y marque el cuadrito para indicar si se incurrió o se descargó. De lo contrario, marque "N/A" (para "no se aplica") después de la
palabra "Fecha" si la deuda comercial no fue incurrida primero o no se descargó completamente durante el período cubierto por esta Declaración
de Divulgación Financiera.
Usted no necesita divulgar: Si usted o el miembro de su hogar no son propietarios de un negocio, o si su negocio o el del miembro de su
hogar no es un negocio controlado o dependiente, usted puede dejar esta pregunta en blanco.
NOMBRE DEL NEGOCIO CONTROLADO O
DEPENDIENTE QUE DEBE LA DEUDA
ADMISIBLE
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL ACREEDOR (O
PERSONA A LA QUE SE LE HACEN LOS PAGOS)
SI LA DEUDA SE INCURRIÓ PRIMERO O SE DESCARGÓ
COMPLETAMENTE DURANTE ESTE PERÍODO DE INFORME,
PROPORCIONE LA FECHA (MM/DD/YYYY) Y MARQUE EL CUADRITO
APROPIADO
Fecha:
Incurrida Descargada
N/A
Fecha:
Incurrida Descargada
N/A
Fecha:
Incurrida Descargada
N/A
15
17. Deudores de negocios controlados o dependientes
Qué divulgar: El nombre de cada deudor que adeudaría más de $10,000 a un negocio controlado o dependiente, si esa cantidad era también más
del 30% del endeudamiento total debido al negocio controlado o dependiente en cualquier momento durante el período cubierto por esta Declaración
de Divulgación Financiera ("deuda comercial admisible"). Marque también el cuadrito para indicar el valor aproximado de la deuda de acuerdo con
categoría financiera.
Además, si la deuda comercial admisible se incurrió por primera vez o se descargó completamente (se pagó en su totalidad) durante este período,
ponga la fecha y marque el cuadrito para indicar si se incurrió o se descargó. De lo contrario, marque "N/A" (para "no se aplica") si la deuda
comercial no fue incurrida primero o descargada su totalidad durante el período cubierto por esta Declaración de Comunicación Financiera.
Usted no necesita divulgar: Si usted o el miembro de su hogar no son propietarios de un negocio, o si su negocio o el del miembro de su
hogar no es un negocio controlado o dependiente, usted puede dejar esta pregunta en blanco.
OFICIAL PÚBLICO O MIEMBRO
DEL HOGAR
11
QUE DEBE LA
DEUDA
NOMBRE DEL DEUDOR
VALOR APROXIMADO DE
LA DEUDA
SI LA DEUDA SE INCURRIÓ PRIMERO O SE DESCARGÓ
COMPLETAMENTE DURANTE ESTE PERÍODO DE INFORME,
PROPORCIONE LA FECHA (MM/DD/YYYY) Y MARQUE EL CUADRITO
APROPIADO
$1,000 - $25,000
$25,001 - $100,000
$100,001 +
Fecha:
Incurrida Descargada
N/A
$1,000 - $25,000
$25,001 - $100,000
$100,001 +
Fecha:
Incurrida Descargada
N/A
$1,000 - $25,000
$25,001 - $100,000
$100,001 +
Fecha:
Incurrida Descargada
N/A
11
Usted no está obligado a divulgar los nombres de su cónyuge o niños menores de edad. Por lo que usted puede identificar a los miembros de su hogar como “cónyuge”, “niño menor 1”, “niño menor 2”, etc.
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4843 State Financial Disclosure Form Rev Nov 2017

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