Public Works and Government
Travaux publics et Services
PROTECTED "B" when completed
Services Canada
gouvernementaux Canada
PROTÉGÉ « B » lorsque rempli
DISABILITY BENEFIT FROM CPP OR QPP
PRESTATIONS D’INVALIDITÉ DU RPC OU DU RRQ
Énoncé de confidentialité : La collecte des renseignements personnels, y compris
number (SIN) is required pursuant to the Department of Public Works and
le numéro d'assurance sociale (NAS), est requise en vertu de l'alinéa
Government Services Act, para. 7(1)(d) and s.13 and will be used for the
7(1)d) et de l'article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services
purpose of confirming if the plan member is entitled to a Canada Pension Plan
gouvernementaux, et sera utilisé afin de confirmer si le participant au régime a droit
(CPP) or Quebec Pension Plan (QPP) disability benefit and administrating the
à une prestations d’invalidité du Régime de pensions du Canada
Public Service Superannuation Act (PSSA). Refusal to provide the personal
(RPC) ou du Régime des rentes du Québec (RRQ) à des fins d'administration de la
information or the provision of incorrect information may result in loss of
Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP). Le refus de fournir les
benefits and/or delays in processing, incorrect pension estimates, benefits, or
renseignements personnels demandés ou le fait de communiquer des
statements. Personal information is protected and only used and disclosed in
renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou des retards
accordance with the Privacy Act and as described in Personal Information Bank
dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les
PWGSC PCU 702 – Federal Pension Administration. Under the Act, individuals
avantages ou les relevés de pension. Les renseignements personnels sont protégés et
have a right of access to their personal information and request correction, if
ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protection des
erroneous or incomplete.
renseignements personnels et de la façon décrite dans le fichier de renseignements
personnels TPSGC PCU 702 - Administration des pensions fédérales. Aux termes de
la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de
demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets.
Vous pouvez remplir ce formulaire par voie électronique, puis
You can fill out this form electronically and print it. Or,
l’imprimer. Vous pouvez aussi en imprimer un exemplaire
you can print a blank form and fill it out in dark ink using
capital letters.
vierge et le remplir à la main à l’aide d’un stylo à encre
foncée. Veuillez écrire en majuscules.
Plan Member's Personal Information - Renseignements personnels du participant au régime
PRI - CIDP
Surname - Nom
Given Names - Prénoms
Pension No. - N° de pension
Date of Birth (YYYYMMDD)
Preferred Telephone No.
Date de naissance (AAAAMMJJ)
N° de téléphone de préférence
English
French
Anglais
Français
Home Address - Adresse du domicile
Apt. No. - N° d'apt.
City - Ville
Province
Postal Code - Code postal
Country - Pays
Email address (optional) - Adresse électronique (facultative)
PWGSC-TPSGC 2265 (2019-11)
Clear Data - Effacer les données
Instructions for Printing - Aide à l'impression
TO BE COMPLETED BY PLAN MEMBER  À REMPLIR PAR LE PARTICIPANT
Important: Read the instructions before completing this
form. There are different types of disability benefits under the
Canada Pension Plan (CPP) or Quebec Pension Plan (QPP).
When selecting a checkbox, do not take into consideration if
you are entitled to the CPP post-retirement disability benefit
or the QPP additional amount for disability. We only need to
know if you are entitled to receive the CPP or QPP disability
benefit.
Important : Lisez les directives avant de remplir le
formulaire. Le Régime de pensions du Canada (RPC) et le
Régime des rentes du Québec (RRQ) prévoient différents types
de prestations d’invalidité. Lorsque vous cochez la case
correspondant à votre situation, ne tenez pas compte de votre
admissibilité à la prestation d’invalidité après-retraite du RPC
ou au montant additionnel pour invalidité du RRQ. Nous avons
seulement besoin de connaître si vous êtes admissible aux
prestations d’invalidité du RPC ou du RRQ.
I declare that:
Je déclare que :
I AM entitled to the CPP or QPP disability benefit. I am
JE SUIS admissible aux prestations d’invalidité du RPC ou du
RRQ. Je joins la lettre d’approbation du RPC ou du RRQ.
attaching my award letter from the CPP or QPP.
JE NE SUIS PAS admissible aux prestations d’invalidité du RPC
I AM NOT entitled to the CPP or QPP disability benefit at
ou du RRQ à l’heure actuelle. Si j’y deviens admissible, je
this time. If I become entitled to receive it, I will
communiquerai immédiatement avec le Centre des pensions du
immediately contact the Government of Canada Pension
gouvernement du Canada. De plus, je lui ferai parvenir une
Centre. I will also send a copy of my award letter from
copie de la lettre d’approbation du RPC ou du RRQ.
CPP or QPP.
SIGNATURE OF PLAN MEMBER - AUTORISATION
I have read and understand the instructions below. J'ai lu et compris les instructions ci-dessous.
Signature
Date
Social Insurance No.
N° d'assurance sociale
(Y-A-MM-D-J)
PWGSC-TPSGC 2265 (2019-11)
INSTRUCTIONS - DIRECTIVES
You must complete this form to confirm if you are entitled to
Vous devez remplir le présent formulaire pour confirmer votre
the CPP or QPP disability benefit. This allows the Pension
admissibilité aux prestations d’invalidité du RPC ou du RRQ.
Centre to pay your pension correctly. If you are entitled to a
Le Centre des pensions pourra ainsi vous verser le bon
disability benefit from CPP or QPP and are not sure which one,
montant de pension. Si vous êtes admissible à une prestation
contact their office.
d’invalidité du RPC ou du RRQ, mais que vous ne savez pas de
quel type de prestation il s’agit, veuillez communiquer avec le
RPC ou le RRQ.
CPP or QPP disability benefit – If you retire before age 65,
part of your public service pension is a temporary bridge
Prestations d’invalidité du RPC ou du RRQ – Si vous
benefit. You get the bridge until age 65. But, if you become
prenez votre retraite avant 65 ans, une partie de votre
entitled to the CPP or QPP disability benefit before that age,
pension de retraite de la fonction publique est versée sous
the bridge has to stop. This is why you must contact us right
forme de prestation de raccordement temporaire. Vous
away if you become entitled to this disability benefit. You
recevez cette prestation de raccordement jusqu’à ce que vous
must also send us a copy of your CPP or QPP award letter.
atteigniez 65 ans. Toutefois, si vous devenez admissible aux
prestations d’invalidité du RPC ou du RRQ avant d’avoir
Important: If you don’t inform us that you are entitled to
65 ans, vous n’avez plus droit à la prestation de
the CPP or QPP disability benefit, you will continue to receive
raccordement. C’est pourquoi vous devez communiquer
the bridge when you shouldn’t. Your public service pension
immédiatement avec nous si vous devenez admissible aux
will then be overpaid and you will have to repay that amount.
prestations d’invalidité. De plus, vous devrez nous faire
parvenir une copie de la lettre d’approbation du RPC ou du
Other disability benefits from the CPP or QPP – You
RRQ.
don’t need to tell us if you become entitled to either the CPP
post-retirement disability benefit or the QPP additional
Important : Si vous ne nous avisez pas que vous êtes
amount for disability. These benefits don’t affect your public
admissible aux prestations d’invalidité du RPC ou du RRQ,
service pension. This means you receive the bridge benefit
vous continuerez de recevoir la prestation de raccordement,
until age 65.
sans toutefois y avoir droit. Vous devrez alors rembourser
les trop-payés au titre de la pension de la fonction publique.
Autres prestations d’invalidité du RPC ou du RRQ – Vous
n’avez pas à nous indiquer si vous devenez admissible à la
prestation d’invalidité après-retraite du RPC ou au montant
additionnel pour invalidité du RRQ. Ces prestations n’ont
aucune incidence sur votre pension de la fonction publique.
Par conséquent, vous pourrez tout de même recevoir la
prestation de raccordement jusqu’à ce que vous atteigniez
65 ans.
Veuillez envoyer le formulaire dûment rempli à l’adresse
Send your completed form to us at the following address and
suivante et en conserver une copie pour vos dossiers.
keep a copy for your records.
Government of Canada Pension Centre
Centre des pensions du gouvernement du Canada
Mail Facility
Service du courrier
150 Dion Blvd
150 Boul Dion
PO Box 8000
CP 8000
Matane QC G4W 4T6
Matane QC G4W 4T6
PWGSC-TPSGC 2265 (2019-11)