2160 41
st
Avenue, California, 95010-2040 Telephone: (831) 454-9455, Hollister: (831) 637-0487
Fax: (831) 469-3712, TDD (831) 475-1146
www.hacosantacruz.org
AUTHORIZATION TO RELEASE INFORMATION
I/We hereby give my/our consent to have the Housing Authority of the County of Santa Cruz obtain any and all information
deemed necessary to determine or redetermine my/our eligibility for housing assistance. Therefore, I authorize the release of
any of the information described below, as requested by the Housing Authority of the County of Santa Cruz.
I/We understand that this release of information includes the collection of information regarding my/our employment,
Unemployment Insurance Benefits, any and all other benefits, child support and spousal support, bank accounts, any other
income, asset or household information. Additionally, I/we give my/our consent to have the Housing Authority verify any
childcare expenses, medical expenses, disability assistance expenses, full time student status and disability status, and
criminal history. I/we understand that this information will be kept confidential and is being requested for the purpose of
determining my/our eligibility for housing assistance.
I/we understand that this information may be disclosed to local public agencies and law enforcement for the
purposes of ensuring program integrity and to prevent the misuse of public funds.
I also authorize this form to be photocopied and used as an original.
ALL HOUSEHOLD MEMBERS 18 YEARS OR OLDER MUST SIGN.
This consent form expires 3 years following the end of program participation
AUTORIZACIÓN PARA PROVEER INFORMACIÓN – TRADUCCIÓN ESPAÑOLA
Yo/Nosotros por la presente damos nuestro consentimiento a la Autoridad de Viviendas del Condado de Santa Cruz obtener
cualquier y toda información creída necesaria para determinar o re determinar mi/nuestra elegibilidad para la ayuda de
vivienda. Por lo tanto, yo/nosotros autorizo/autorizamos la liberación de cualquiera de la información descrita abajo,
solicitada por la Autoridad de Viviendas del Condado de Cruz.
Yo o nosotros comprendemos que esta autorización incluye pedir y juntar información sobre mi o nuestros empleos,
Beneficios de Seguro de Desempleo, cualquier y todo otro tipo de beneficios, manutención de hijos y manutención de
cónyuge, cuentas bancarias y cualquier otra información sobre ingresos, bienes o composición del hogar. Adicionalmente, yo
o nosotros damos el consentimiento a la Autoridad de Viviendas a verificar cualquier gasto de cuidado de niños, gastos
médicos, gastos de ayuda de incapacidad, la posición de estudiante de tiempo completo y posición de incapacidad, e historial
criminal. Yo o nosotros comprendemos que esta información será mantenida confidencialmente y que se pide con el
propósito de determinar si nos calificamos para recibir ayuda de vivienda.
Yo/Nosotros entendemos que esta información puede ser divulgada a agencias públicas y con agencias del orden público con
el objetivo de asegurar la integridad del programa y prevenir el mal uso de fondos públicos.
Yo o nosotros autorizamos también que este formulario sea fotocopiado y usado como original.
TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR MAYORES DE 18 AÑOS DEBEN FIRMAR.
Este formulario de consentimiento se vence 3 años después del
final de la participación en el Programa.
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Nombre en letra de imprenta (Print Name) Firma (Signature) Fecha (Date)
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Nombre en letra de imprenta (Print Name) Firma (Signature) Fecha (Date)
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Nombre en letra de imprenta (Print Name) Firma (Signature) Fecha (Date)
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Nombre en letra de imprenta (Print Name) Firma (Signature) Fecha (Date)
050336 122016 BA
