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2020PHS - Pre Phys Form15 RQ

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2020
EVALUACIÓN FÍSICA PREVIA A LA PARTICIPACIÓN: HISTORIAL MÉDICO
El padre (o tutor) y el estudiante deben completar este FORMULARIO DE HISTORIAL MÉDICO cada año para que el estudiante pueda participar en las actividades.
Estas preguntas están diseñadas para determinar si el estudiante ha desarrollado alguna condición que haga que su participación en un evento sea riesgosa.
Nombre del estudiante: (letra imprenta) Sexo: Edad: Fecha de nacimiento:
Dirección: Teléfono:
Grado: Escuela:
Médico personal Teléfono:
En caso de emergencia, comuníquese con:
Nombre: Parentesco: Teléfono: (C) (T)
Sí
No
Sí
No
¿Ha tenido una enfermedad o lesión desde su última revisión médica o
examen físico?
□
□
13.
¿Alguna vez le ha faltado el aire de manera inesperada mientras hacía
ejercicio?
¿Tiene asma?
¿Tiene alergias estacionales que requieren un tratamiento médico?
¿Utiliza algún equipo correctivo o de protección especial, o dispositivos
que no suelen utilizarse para su actividad o posición (por ejemplo,
rodilleras, un rollo especial para el cuello, aparatos ortopédicos para los
pies, retenedores en los dientes o audífonos)?
□
□
¿Ha estado hospitalizado durante al menos una noche en el último año?
¿Alguna vez se ha sometido a una cirugía?
□
□
□
□
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□
□
□
¿Alguna vez un médico le ha solicitado que se realice pruebas
cardíacas previas?
¿Alguna vez se ha desmayado mientras hacía ejercicio o después de
hacerlo? ¿Alguna vez ha experimentado un dolor en el pecho mientras
hacía ejercicio o después de hacerlo?
¿Se cansa más rápido que sus amigos durante el ejercicio?
¿Alguna vez ha tenido latidos cardíacos acelerados o interrumpidos? ¿Ha
tenido presión arterial alta o colesterol alto?
¿Alguna vez le han dicho que tiene un soplo cardíaco?
¿Algún miembro de su familia o pariente ha muerto por problemas
cardíacos o por muerte súbita e inesperada antesde los 50 años?
¿Algún miembro de su familia tiene un diagnóstico de agrandamiento del
corazón (miocardiopatía dilatada), miocardiopatía hipertrófica, síndrome
del QT largo u otra canalopatía iónica (como el síndrome de Brugada,
entre otros), síndrome de Marfan o ritmo cardíaco anormal?
¿Ha tenido una infección viral grave (por ejemplo, miocarditis o
mononucleosis) en el último mes?
¿Alguna vez un médico le ha negado o restringido su participación en
actividades debido a un problema cardíaco?
□
□
14.
□
□
□
□
□
□
□
□
15.
¿Alguna vez ha tenido un esguince, distensión o hinchazón después de
una lesión? ¿Se ha roto o fracturado algún hueso, o dislocado alguna
articulación?
¿Ha tenido algún otro problema de dolor o hinchazón en
los músculos, tendones, huesos o articulaciones?
En caso afirmativo, marque la casilla correspondiente y explique en el
cuadro de abajo:
□
□
□
□
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Cabeza
□
Codo
Pie
□
Cuello
□
Antebrazo
Muslo
□
Espalda
□
Muñeca
Rodilla
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Pecho
□
Mano
Tobillo
□
□
□
Hombro
□
Canilla/Pantorrilla
Dedo
□
Brazo
□
□
□
□
16
¿Quiere pesar más o menos de lo que pesa ahora?
□
□
17.
¿Se siente estresado?
□
□
18.
¿Alguna vez le han diagnosticado o ha recibido tratamiento para el
rasgo de células falciformes o la enfermedad de células falciformes?
□
□
¿Alguna vez ha sufrido una lesión en la cabeza o una conmoción cerebral?
¿Alguna vez lo han noqueado, ha quedado inconsciente o ha perdido
la memoria?
En caso afirmativo, ¿cuántas veces?
¿Cuándo fue su última conmoción cerebral?
¿Qué tan severa fue cada una? (Explique en el cuadro de abajo)
¿Alguna vez ha convulsionado?
¿Tiene dolores de cabeza frecuentes o intensos? ¿Alguna vez ha sentido
entumecimiento u hormigueo en los brazos, manos, piernas o pies?
¿Alguna vez ha tenido un nervio oprimido,,irritado o pinzado?
□
□
Solo mujeres
19. ¿Cuándo tuvo su primer período menstrual?
¿Cuándo tuvo su período menstrual más reciente?
¿Cuánto tiempo suele pasar desde el inicio de un período hasta el inicio
del otro?
¿Cuántos períodos ha tenido en el último año?
¿Cuál fue el tiempo más largo que pasó entre un período y el otro en el último año?
□
□
□
□
□
□
Solo hombres
□
□
20 ¿Tiene dos testículos?
21 Tiene hinchazón o masas en los testículos?
¿Le falta algún órgano par?
□
□
¿Se encuentra bajo el cuidado de un médico?
□
□
□
No es necesario que se realice un electrocardiograma (ECG). He leído y entiendo la
información sobre el examen cardíaco en el Formulario de concientización sobre
paro cardíaco repentino de la UIL. Al marcar esta casilla, elijo que se le realice un
ECG a mi estudiante para un examen cardíaco adicional. Entiendo que es
responsabilidad de mi familia programar y pagar dicho ECG.
¿En la actualidad, toma algún medicamento o píldora con receta médica o
sin ella (de venta libre), o utiliza un inhalador?
□
□
¿Tiene alguna alergia (por ejemplo, al polen, a medicamentos, alimentos o
insectos que pican)?
□
□
¿Alguna vez se ha mareado mientras hacía ejercicio o después de hacerlo?
□
□
EXPLIQUE SUS RESPUESTAS "SÍ" EN EL CUADRO DE ABAJO (adjunte otra hoja si es necesario)
¿Tiene algún problema cutáneo actual (por ejemplo, picazón, sarpullidos,
acné, verrugas, hongos o ampollas)?
¿Alguna vez se ha enfermado por hacer ejercicio en el calor?
¿Ha tenido algún problema con sus ojos o visión?
□
□
□
□
□
□
Se entiende que, a pesar de que los atletas usan un equipo de protección siempre que es necesario, la posibilidad de un accidente sigue existiendo. Ni la Liga Interescolástica Universitaria ni la
escuela asumen ninguna responsabilidad en caso de que ocurra un accidente.
Si, a juicio de cualquier representante de la escuela, el estudiante mencionado anteriormente necesitase atención y tratamiento inmediatos como resultado de cualquier lesión o enfermedad; por la
presente solicito, autorizo y consiento que cualquier médico, entrenador deportivo, enfermero o representante de la escuela le provea tal atención y tratamiento a dicho estudiante. Por la presente
acepto indemnizar y mantener indemne a la escuela y a cualquier representante de la escuela u hospital ante cualquier reclamo de cualquier persona a causa de tal atención y tratamiento de dicho
estudiante.
.
Si, entre esta fecha y el comienzo de la participación, el estudiante manifestase alguna enfermedad o sufriera alguna lesión que pudiese limitar su participación, acepto notificar a las autoridades
escolares sobre dicha enfermedad o lesión.
Por la presente declaro que, a mi leal saber y entender, mis respuestas a las preguntas anteriores son completas y correctas. No proporcionar respuestas veraces podría
someter al estudiante en cuestión a las sanciones que determine la UIL.
Firma del alumno: Firma del padre o tutor: Fecha:
Cualquier respuesta afirmativa a las preguntas 1, 2, 3, 4, 5 o 6 requiere una evaluación médica adicional que puede incluir un examen físico. Se requiere una
autorización por escrito de un médico, asistente médico, quiropráctico o enfermero practicante antes de participar en prácticas, juegos o partidos de la UIL. ESTE
FORMULARIO DEBE ESTAR EN EL ARCHIVO ANTES DE LA PARTICIPACIÓN EN CUALQUIER ENTRENAMIENTO, PRÁCTICA, PRESENTACIÓN
O COMPETENCIA QUE SE DESARROLLE ANTES, DURANTE O DESPUÉS DE LA ESCUELA.
Solo para uso de la escuela:
:
Este formulario de historial médico fue revisado por: Nombre en letra imprenta: Fecha: Firma:
EVALUACIÓN FÍSICA PREVIA A LA PARTICIPACIÓN: EXAMEN FÍSICO
Nombre del estudiante:_______________________________ Sexo:_______ Edad:_______ Fecha de nacimiento:_________________________
Talla:______ Peso:________ Porcentaje de grasa corporal (opcional):________ Pulso:__________ PA:____/____ (____/____, ____/____)
Presión arterial braquial mientras está sentado
Visión: D 20/______ I 20/___ Corregida: Sí No Pupilas: Iguales Desiguales
Como requisito mínimo, este formulario de examen físico debe completarse antes de la participación en la escuela intermedia y otra vez antes del primer y tercer año
de participación en la escuela secundaria. Asimismo, debe completarse si hay respuestas afirmativas a las preguntas específicas del FORMULARIO DEL HISTORIAL
MÉDICO del estudiante que se encuentra en el reverso. * La política del distrito local puede requerir un examen físico anual.
NORMAL
HALLAZGOS ANORMALES
INICIALES*
EXAMEN MÉDICO
Apariencia
Ojos/oídos/nariz/garganta
Ganglios linfáticos
Corazón: auscultación del corazón en
posición supina
Corazón: auscultación del corazón de pie
Corazón: pulsos de las extremidades inferiores
Pulsos
Pulmones
Abdomen
Genitales (solo hombres)
Piel
Estigmas de Marfan (aracnodactilia, pectus
excavatum, hipermovilidad articular, escoliosis)
EXAMEN MUSCULOESQUELÉTICO
Cuello
Espalda
Hombro/brazo
Codo/antebrazo
Muñeca/mano
Cadera/muslo
Rodilla
Pierna/tobillo
Pie
* Solo para los exámenes que se realizan en estaciones
AUTORIZACIÓN
□
Autorizado
□ Autorizado después de completar una evaluación o rehabilitación para:________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
__
□
No autorizado para:______________________________________________________________ Razón:_________________________________________
Recomendaciones:_______________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Un médico, un asistente médico que cuente con la autorización de una Junta del Estado de Examinadores Asistentes Médicos, un enfermero registrado que
cuente con el reconocimiento de la Junta de Enfermeros Examinadores, como un enfermero de prácticas avanzado, o un doctor en Quiropráctica debe
completar y firmar la siguiente información. No se aceptarán los formularios de examen que tengan la firma de cualquier otro médico.
Nombre (letra imprenta) _________________________________________ Fecha del examen:________________________________________________
Dirección:________________________________________________________________________________________________________________________
Número de teléfono:______________________________________________________________________________________________________________
Firma:__________________________________________________________________________________________________________________________
Debe completarse antes de que un estudiante participe en cualquier práctica, antes, durante o después de la escuela (tanto durante la temporada como fuera
de la temporada), o en cualquier presentación, juego o partido.
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