MCAL MM–18–98_DHCS Approved 01.29.19_Accounting of Disclosures
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공개 양식 보고서를 위한 요청
요청 날짜:
회원 이름:
회원 CIN번호:
생년월일:
전화번호:
나는 내 보호된 건강 정보(PHI)가 CalOptima에 의해 법에 따라 어떻게 공개되었는지에 대한
보고를 받길 원합니다. 나는 CalOptima가 다음 종류의 공개는 나에게 알리지 않아도 된다는 것을
이해합니다:
1. 치료의 목적, 지불 및 건강 관리 운영을 위한 공개.
2. 나에게 또는 내가 승인한 사람(들)에게 된 공개.
3. 나의 치료에 관련된 사람에게 된 공개.
4. 2003년 4월 14일 이전에 된 공개.
나는 또한 일부 또는 모든 공개의 보고서에 대한 나의 권리가 일부의 경우 일시 중단될 수 있음을
이해합니다.
나는 CalOptima가 내가 요청한 날짜로부터 60일 이내에 보고서를 제공하거나 그것을 준비하기
위해 추가로 30일(또는 이하)이 더 필요한 경우 나에게 알려야 한다는 것을 이해합니다.
나는 12개월마다 한번 무료 보고서가 허락된다는 것을 이해합니다. 12개월동안 한번 이상의
보고서를 요청할 경우, 비용이 청구될 수 있다는 것을 이해합니다.
이것은 보호된 건강 정보(PHI)의 개방이 아니라는 것을 참고하십시오. 이 양식으로 의료 청구
또는 약국 청구 같은 기록은 받지 않을 것입니다. 만약 이러한 기록을 원하시면, 지정 기록 세트
양식에 보호된 건강 정보에 대한 개별 개방 요청서를 작성하십시오.
귀하의 개인 정보 권리에 대한 자세한 정보는 저희 웹사이트 www.caloptima.org 를 방문하시거나
또는 CalOptima의 고객 서비스부의 무료번호 1-888-587-8088로 전화하십시오. 청각 또는
언어 장애가 있 으신 회원은 저희 TDD/TTY 전화번호 1-800-735-2929로 전화하십시오.
귀하의 언어를 구사하는 직원이 있습니다.
