MCAL MM–18–98_DHCS Approved 01.29.19_Accounting of Disclosures_F
Page 1 of 2
یراﺬﮔ کاﺮﺘﺷا مﺮﻓ ﻞﻣﺎﮐ ﻒﯿﺻﻮﺗ یاﺮﺑ ﺖﺳاﻮﺧرد
:ﺖﺳاﻮﺧرد ﺦﯾرﺎﺗ
:ﻮﻀﻋ مﺎﻧ
) ﺖﯾﻮﻀﻋ هرﺎﻤﺷCIN:(
:ﺪﻟﻮﺗ ﺦﯾرﺎ
:ﻦﻔﻠﺗ هرﺎﻤﺷ
ﺖﺳاﻮﺧرد نﻮﻧﺎﻗ ﻖﺒط ﻦﻣﺖﻓﺎﯾرد ﺷراﺰﮔ هﻮﺤﻧ ﺮﺑ ﯽﻨﺒﻣﺬﮔ کاﺮﺘﺷا ﮫﺑنﺪﺷ ﮫﺘﺷا ﻼطاﺎﻣﺮﺤﻣ ﯽﮑﺷﺰﭘ تﺎﻋ ما (PHI) ﻂﺳﻮﺗ
CalOptima ارمرادﻦﻣ . ﻣ رد ﮫﮐ ﻢﺘﺴھ هﺎﮔآدراﻮ یراﺬﮔ کاﺮﺘﺷا ﮫ ﺮﯾزCalOptima ظﻮﻣﮔ ﮫﺋارا ﮫﺑ ﻒﺖﺴﯿﻧ شراﺰ :
1ﯽﻧﺎﻣرد ﺖﺒﻗاﺮﻣ یﺰﯾر ﮫﻣﺎﻧﺮﺑ و ﮫﻨﯾﺰھ ﺖﺧادﺮﭘ ،نﺎﻣرد ﻞﯿﻟد یﺎﺸﻓا .
2ﻦﻣ هﺪﻨﯾﺎﻤﻧ ﺎﯾ ﻦﻣ ﺎﺑ تﺎﻋﻼطا یراﺬﮔ کاﺮﺘﺷا ﮫﺑ .
3 ﮫﺑ .کاﺮﺘﺷا داﺮﻓا ﺎﺑ یراﺬﮔ ﻞﯿﺧدردﻦﻣ زا ﺖﺒﻗاﺮﻣ.
4. راﺬﮔ کاﺮﺘﺷا ﮫﺑی ﻮﺻ یﺎھ ﮫﺘﻓﺮﮔ ترﯾرﺎﺗ زا ﻞﺒ14 ،ﻞﯾروآ2003 .
ﻦﯿﻨﭽﻤھ زا ﮫﮑﻨﯾاﻦﻣ ﻖﺣ رددراﻮﻣ ﯽﺧﺮﺑ ﯽﻀﻌﺑ یاﺮﺑ مﺎﻤﺗ ﺎﯾﺎﮭﺷراﺰﮔ ﺖﺳا ﻦﮑﻤﻣمراد ﯽھﺎﮔآ ﺪﻧﻮﺷ ﻖﻠﻌﻣ.
ﮫﮐ ﻢﺘﺴھ هﺎﮔآ ﻦﻣ CalOptima ﯽط ﺪﯾﺎﺑ60 ﻦﻣ ﺖﺳاﻮﺧرد زا زور اﺰﮔ شرراﺬﮔ کاﺮﺘﺷا ﮫﺑی ﺎھ ﺘﮐ رﻮﻄﺑ ﺎﯾ و دراد لﺎﺳرا ﻦﻣ یاﺮﺑ ار ﯽﺒ
ﮫﮐ ﺪھد عﻼطا ﻦﻣ ﮫﺑیاﺮﺑ ﯿﮭﺗ شراﺰﮔ ﮫ ﮫﺑ30 زور ﺮﺘﺸﯿﺑ (ﺮﺘﻤﮐ ﺎﯾ ) .دراد جﺎﯿﺘﺣا
ﻦﻣ ﮫﮐ ﻢﻧاﺪﯿﻣﺮھ12 هﺎﻣﻢﻧاﻮﺘﯿ 1 شراﺰﮔنﺎﮕﯾار درﻮﻣ رد راﺬﮔ کاﺮﺘﺷا ﮫﺑی ﺎھ .ﻢﻨﮐ ﺖﻓﺎﯾرد نﺎﻤھ ﯽط رد ﺮﮔا12 ﺰﮔ ﺖﺳاﻮﺧرد هﺎﻣ شرا
ﻢﯾﺎﻤﻧ یﺮﮕﯾد ﮫﻨﯾﺰھ ﺖﺧادﺮﭘ ﮫﺑ رﻮﺒﺠﻣ ﮫﮐ دراد نﺎﮑﻣا ، .مﻮ
ﻦﯾا ،ﺪﯿﻨﮐ ﮫﺟﻮﺗ
ً
ﺎﻔاﻮﺧرد ﮏﯾﯾ ﺖﺳد ﺖﺳ ﮫﺑ ﯽﺑﻼطاﻧﺎﻣﺮﺤﻣ ﯽﮑﺷﺰﭘ تﺎﻋ(PHI) ﺎﻤﺷ .ﺖﺴﯿﻧ مﺮﻓ ﻦﯾا ﮫﺋارا ﺎﺑ ﮫﺑ طﻮﺑﺮﻣ تﺎﻋﻼطا
ار ﮫﻧﺎﺧوراد ﺎﯾ ﯽﮑﺷﺰﭘ یﺎھﺎﻋدادر.دﺮﮐ ﺪﯿھاﻮﺨﻧ ﺖﻓﺎﯾ طا ﮫﻧﻮﮕﻨﯾا ﺖﻓﺎﯾرد ﮫﺑ ﻞﯾﺎﻣ ﺮﮔا
ً
ﺎﻔﻄﻟ ،ﺪﯿﺘﺴھ تﺎﻋﻮﺑﺮﻣ مﺮﻓ یدﺮﻓ ﺖﺳاﻮﺧرد ﮫﺑ ط
ﮫﻋﻮﻤﺠﻣ رد دﻮﺟﻮﻣ ﮫﻧﺎﻣﺮﺤﻣ ﯽﮑﺷﺰﭘ تﺎﻋﻼطا ﮫﺑ ﯽﺳﺮﺘﺳد یاﺮﺑ ﻦﯿﻌﻣ.ﺪﯿﯾﺎﻤﻧ ﮫﺋارا ار هﺪﺷ ﻂﺒﺿ
ﺘﺸﯿﺑ تﺎﻋﻼطا یاﺮﺑ
ً
ﺎﻔﻄﻟ ،دﻮﺧ ﯽﮕﻧﺎﻣﺮﺤﻣ قﻮﻘﺣ درﻮﻣ رد ﺮ ﺎﻣ ﺖﯾﺎﺴﺑو ﮫﺑ .orgwww.caloptima ﻌﺟاﺮﻣ ﺪﯿﯾﺎﻤﻧ ﮫﺎﺑ تﺎﻣﺪﺧ ﺶﺨﺑ
نﺎﯾﺮﺘﺸCalOptima نﺎﮕﯾار هرﺎﻤﺷ ﻂﺳﻮﺗ1-888-587-8088 .ﺪﯾﺮﯿﮕﺑ سﺎﻤﺗﺎﻀﻋاﮐ ﯽﺪﻨﺷﺎﺒﯿﻣ یرﺎﺘﻔﮔ ﺎﯾ ﯽﯾاﻮﻨﺷ تﻻﻼﺘﺧا رﺎﭼد
ﺎﺑ ﺪﻨﻧاﻮﺘﯿﻣ ﻂﺧ TDD/TTY هرﺎﻤﺷ ﮫﺑ 1-800-735-2929 ﮐ ﺎﻣ .ﺪﻧﺮﯿﮕﺑ سﺎﻤ .ﺪﻨﻨﮑﯿﻣ ﺖﺒﺤﺻ ﺎﻤﺷ نﺎﺑز ﮫﺑ ﮫﮐ ﻢﯾراد ﯽﻧاﺪﻨﻣرﺎ
MCAL MM–18–98_DHCS Approved 01.29.19_Accounting of Disclosures_F
Page 2 of 2
ﻦﻣراد ﺖﺳاﻮﺧرد ﮫﮐ م شراﺰﮔ یراﺬﮔ کاﺮﺘﺷا ﮫﺑ :ﻢﯾﺎﻤﻧ ﺖﻓﺎﯾرد ﺮﯾز رد هﺪﺷ ﺮﮐذ نﺎﻣز تﺪﻣ یاﺮﺑ
اﺦﯾرﺎﺗ ز : ﯾرﺎﺗ ﺎﺗ:
تﺪﻣ ﻦﯾا :ﮫﺟﻮﺗ زا ﺶﯿﺑ ﺪﯾﺎﺒﻧ نﺎﻣز6 ﺪﯾﺎﺒﻧ و .ﺪﺷﺎﺑ لﺎﺳ زا ﻞﺒﻗ یﺎﮭﺨﯾرﺎﺗ ﻞﻣﺎﺷ14 ﻞﯾروآ2003 .ﺪﺷﺎﺑ
لﺎﺳرا شور (ﺪﯿﯾﺎﻤﻧ بﺎﺨﺘﻧا ار ﯽﮑﯾ
ً
ﺎﻔﻄﻟ ):
"
ً
ﺎﺼﺨﺷ" ﮫﺑCalOptima ﻨﮑﯿﻣ ﮫﻌﺟاﺮﻣ ﯽﯾﺎﺳﺎﻨﺷ ترﺎﮐ ﺖﻓﺎﯾرد نﺎﻣز رد )ﺖﺳا مزﻻ (
:ﺖﺴﭘ
آ هرﺎﻤﺷ/سرد ﺮﮭﺷ ﯽﺘﺴﭘ ﺪﮐ ﺖﻟﺎﯾا
ﯽﮑﯿﻧوﺮﺘﮑﻟا ﺖﺴﭘ ﻦﻣا سردآ ﮫﺑ ﻞﯿﻤﯾا:
:ﻮﻀﻋ ءﺎﻀﻣا :ﺦﯾرﺎﺗ
ﺷ هﺪﻨﯾﺎﻤﻧ ﺮﮔاﺼﺨد ﯽ هدﻮﻤﻧ ﻞﯿﻤﮑﺗ ار ﺮﯾز ﺶﺨﺑ
ً
ﺎﻔﻄﻟ ﺪﻨﮑﯿﻣ ﺖﻓﺎﯾر:ﺪﯿﯾﺎﻤﻧ ﮫﺋارا ار زﺎﯿﻧ درﻮﻣ کراﺪﻣ و
(ﺪﯿﺴﯾﻮﻨﺑ ﺎﻧاﻮﺧ ) مﺎﻧ ﻮﻀﻋ ﺎﺑ ﺖﺒﺴ :