MCAL MM–18–98_DHCS Approved 01.29.19_Accounting of Disclosures_F
Page 1 of 2
یراﺬﮔ کاﺮﺘﺷا مﺮﻓ ﻞﻣﺎﮐ ﻒﯿﺻﻮﺗ یاﺮﺑ ﺖﺳاﻮﺧرد
:ﺖﺳاﻮﺧرد ﺦﯾرﺎﺗ
:ﻮﻀﻋ مﺎﻧ
) ﺖﯾﻮﻀﻋ هرﺎﻤﺷCIN:(
:ﺪﻟﻮﺗ ﺦﯾرﺎﺗ
:ﻦﻔﻠﺗ هرﺎﻤﺷ
ﺖﺳاﻮﺧرد نﻮﻧﺎﻗ ﻖﺒط ﻦﻣﺖﻓﺎﯾرد ﺷراﺰﮔﯽ هﻮﺤﻧ ﺮﺑ ﯽﻨﺒﻣﺬﮔ کاﺮﺘﺷا ﮫﺑنﺪﺷ ﮫﺘﺷا ﻼطاﺎﻣﺮﺤﻣ ﯽﮑﺷﺰﭘ تﺎﻋﻧﮫ ما (PHI) ﻂﺳﻮﺗ
CalOptima ارمرادﻦﻣ . ﻣ رد ﮫﮐ ﻢﺘﺴھ هﺎﮔآدراﻮ یراﺬﮔ کاﺮﺘﺷا ﮫﺑ ﺮﯾزCalOptima ظﻮﻣﮔ ﮫﺋارا ﮫﺑ ﻒﺖﺴﯿﻧ شراﺰ :
1ﯽﻧﺎﻣرد ﺖﺒﻗاﺮﻣ یﺰﯾر ﮫﻣﺎﻧﺮﺑ و ﮫﻨﯾﺰھ ﺖﺧادﺮﭘ ،نﺎﻣرد ﻞﯿﻟد یﺎﺸﻓا .
2ﻦﻣ هﺪﻨﯾﺎﻤﻧ ﺎﯾ ﻦﻣ ﺎﺑ تﺎﻋﻼطا یراﺬﮔ کاﺮﺘﺷا ﮫﺑ .
3 ﮫﺑ .کاﺮﺘﺷا داﺮﻓا ﺎﺑ یراﺬﮔ ﻞﯿﺧدردﻦﻣ زا ﺖﺒﻗاﺮﻣ.
4. راﺬﮔ کاﺮﺘﺷا ﮫﺑی ﻮﺻ یﺎھ ﮫﺘﻓﺮﮔ ترﻗﯾرﺎﺗ زا ﻞﺒ ﺦ14 ،ﻞﯾروآ2003 .
ﻦﯿﻨﭽﻤھ زا ﮫﮑﻨﯾاﻦﻣ ﻖﺣ رددراﻮﻣ ﯽﺧﺮﺑ ﯽﻀﻌﺑ یاﺮﺑ مﺎﻤﺗ ﺎﯾﺎﮭﺷراﺰﮔ ﺖﺳا ﻦﮑﻤﻣمراد ﯽھﺎﮔآ ﺪﻧﻮﺷ ﻖﻠﻌﻣ.
ﮫﮐ ﻢﺘﺴھ هﺎﮔآ ﻦﻣ CalOptima ﯽط ﺪﯾﺎﺑ60 ﻦﻣ ﺖﺳاﻮﺧرد زا زور اﺰﮔ شرراﺬﮔ کاﺮﺘﺷا ﮫﺑی ﺎھ ﺘﮐ رﻮﻄﺑ ﺎﯾ و دراد لﺎﺳرا ﻦﻣ یاﺮﺑ ار ﯽﺒ
ﮫﮐ ﺪھد عﻼطا ﻦﻣ ﮫﺑیاﺮﺑ ﯿﮭﺗ شراﺰﮔ ﮫ ﮫﺑ30 زور ﺮﺘﺸﯿﺑ (ﺮﺘﻤﮐ ﺎﯾ ) .دراد جﺎﯿﺘﺣا
ﻦﻣ ﮫﮐ ﻢﻧاﺪﯿﻣﺮھ12 هﺎﻣﻢﻧاﻮﺘﯿﻣ 1 شراﺰﮔنﺎﮕﯾار درﻮﻣ رد راﺬﮔ کاﺮﺘﺷا ﮫﺑی ﺎھ .ﻢﻨﮐ ﺖﻓﺎﯾرد نﺎﻤھ ﯽط رد ﺮﮔا12 ﺰﮔ ﺖﺳاﻮﺧرد هﺎﻣ شرا
ﻢﯾﺎﻤﻧ یﺮﮕﯾد ﮫﻨﯾﺰھ ﺖﺧادﺮﭘ ﮫﺑ رﻮﺒﺠﻣ ﮫﮐ دراد نﺎﮑﻣا ، .مﻮﺷ
ﻟﻄ ﻦﯾا ،ﺪﯿﻨﮐ ﮫﺟﻮﺗ
ً
ﺎﻔاﻮﺧرد ﮏﯾﯾ ﺖﺳد ﺖﺳ ﮫﺑ ﯽﺑﺎﻼطاﻧﺎﻣﺮﺤﻣ ﯽﮑﺷﺰﭘ تﺎﻋ ﮫ(PHI) ﺎﻤﺷ .ﺖﺴﯿﻧ مﺮﻓ ﻦﯾا ﮫﺋارا ﺎﺑ ﮫﺑ طﻮﺑﺮﻣ تﺎﻋﻼطا
ار ﮫﻧﺎﺧوراد ﺎﯾ ﯽﮑﺷﺰﭘ یﺎھﺎﻋدادر.دﺮﮐ ﺪﯿھاﻮﺨﻧ ﺖﻓﺎﯾ طا ﮫﻧﻮﮕﻨﯾا ﺖﻓﺎﯾرد ﮫﺑ ﻞﯾﺎﻣ ﺮﮔا
ً
ﺎﻔﻄﻟ ،ﺪﯿﺘﺴھ تﺎﻋﻼﻮﺑﺮﻣ مﺮﻓ یدﺮﻓ ﺖﺳاﻮﺧرد ﮫﺑ ط
ﮫﻋﻮﻤﺠﻣ رد دﻮﺟﻮﻣ ﮫﻧﺎﻣﺮﺤﻣ ﯽﮑﺷﺰﭘ تﺎﻋﻼطا ﮫﺑ ﯽﺳﺮﺘﺳد یاﺮﺑ ﻦﯿﻌﻣ.ﺪﯿﯾﺎﻤﻧ ﮫﺋارا ار هﺪﺷ ﻂﺒﺿ
ﺘﺸﯿﺑ تﺎﻋﻼطا یاﺮﺑ
ً
ﺎﻔﻄﻟ ،دﻮﺧ ﯽﮕﻧﺎﻣﺮﺤﻣ قﻮﻘﺣ درﻮﻣ رد ﺮ ﺎﻣ ﺖﯾﺎﺴﺑو ﮫﺑ .orgwww.caloptima ﻌﺟاﺮﻣ ﺪﯿﯾﺎﻤﻧ ﮫﯾ ﺎﺎﺑ تﺎﻣﺪﺧ ﺶﺨﺑ
نﺎﯾﺮﺘﺸﻣCalOptima نﺎﮕﯾار هرﺎﻤﺷ ﻂﺳﻮﺗ1-888-587-8088 .ﺪﯾﺮﯿﮕﺑ سﺎﻤﺗﺎﻀﻋاﯾ ﮫﮐ ﯽﺪﻨﺷﺎﺒﯿﻣ یرﺎﺘﻔﮔ ﺎﯾ ﯽﯾاﻮﻨﺷ تﻻﻼﺘﺧا رﺎﭼد
ﺎﺑ ﺪﻨﻧاﻮﺘﯿﻣ ﻂﺧ TDD/TTY هرﺎﻤﺷ ﮫﺑ 1-800-735-2929 ﮐ ﺎﻣ .ﺪﻧﺮﯿﮕﺑ سﺎﻤﺗ .ﺪﻨﻨﮑﯿﻣ ﺖﺒﺤﺻ ﺎﻤﺷ نﺎﺑز ﮫﺑ ﮫﮐ ﻢﯾراد ﯽﻧاﺪﻨﻣرﺎ