Fillable 2018-12 Indiv Requestfor AccesstoPHI F 508.ashx (CalOptima)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank 2018-12 Indiv Requestfor AccesstoPHI F 508.ashx (CalOptima) Form

Use Fill to complete blank online CALOPTIMA pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

2018-12 Indiv Requestfor AccesstoPHI F 508.ashx (CalOptima)

On average this form takes 9 minutes to complete

The 2018-12 Indiv Requestfor AccesstoPHI F 508.ashx (CalOptima) form is 3 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 34 check-boxes
  • 19 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

Use our library of forms to quickly fill and sign your CalOptima forms online.

BROWSE CALOPTIMA FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
MCAL MM-18-142_Individual Request for Access to PHI Contained in DRS_F
Page 1 of 3
Rev. 09/18
ﯽﺻﻮﺼﺧ ﯽﻧﺎﻣرد تﺎﻋﻼطا ﮫﺑ ﯽﺳﺮﺘﺳد یاﺮﺑ ﯽﺼﺨﺷ ﮫﻣﺎﻨﺘﺳاﻮﺧرد(PHI)
ﺺﺨﺸﻣ هﺪﻧوﺮﭘ ﮏﯾ رد ظﻮﻔﺤﻣ (DRS)
ﺎﻤﺷ ﯽﺻﻮﺼﺧ ﯽﻧﺎﻣرد تﺎﻋﻼطا ﺖﺷﻮﻧور ﺖﺳاﻮﺧرد ﻖﺣ(PHI) ار دﻮﺧﺺﺨﺸﻣ هﺪﻧوﺮﭘ ﮏﯾ رد(DRS) ﯽﭙﮐ ﺪﯾراد ﻖﺣ ﺎﻤﺷ ﻦﯿﻨﭽﻤھ .ﺪﯾراد
فﺮظ .ﺪﯿﻨﮐ ﺖﺳاﻮﺧرد دﻮﺧ کراﺪﻣ رد یراﺪﮭﮕﻧ یاﺮﺑ ار تﺎﻋﻼطا ﻦﯾا30 ﺦﯾرﺎﺗ زا زور ﺖﻓﺎﯾرد ار دﻮﺧ ﺦﺳﺎﭘ ،هﺪﺷ ﻞﯿﻤﮑﺗ مﺮﻓ ﺖﻓﺎﯾرد
.دﺮﮐ ﺪﯿھاﻮﺧ ﺮﮔا ﺪﻨﭼﺮھ سﺮﺘﺳد رد هﺪﺷ ﺖﺳاﻮﺧرد تﺎﻋﻼطاﺪﻨﺷﺎﺒﻧ ،CalOptima فﺮظ60 ﺖﻓﺎﯾرد ﺦﯾرﺎﺗ زازورPHI لﺎﺳرا ار ﺎﻤﺷ
دﺮﮐ ﺪھاﻮﺧ. ،ﻢﯿﻨﮐ لﺎﺳرا نﺎﺘﯾاﺮﺑ ار تﺎﻋﻼطا ﯽﭙﮐ ﮫﮐ ﺪﯿﻨﮐ ﺖﺳاﻮﺧردﺮﮔا CalOptima ﮫﺤﻔﺻ ﺮھ یاﺮﺑ ﺖﺳا ﻦﮑﻤﻣ$0.10 جﺮﺧ هوﻼﻋ ﮫﺑ
.ﺪﻨﮐ ﮫﺒﻟﺎﻄﻣ ﺎﻤﺷ زا ار ﺖﺴﭘ
دﻮﺧ ﯽﻧﺎﻣرد ﮫﻧﺎﻣﺮﺤﻣ کراﺪﻣ زا ﯽﺘﺷﻮﻧور ﺖﺳاﻮﺧرد رﻮﻈﻨﻣ ﮫﺑ PHIردDRS :
1. ﺄﻔﻄﻟ .ﺪﯿﻨﮐ ﻞﻣﺎﮐ ﺎﻧاﻮﺧ رﻮﻄﺑ ار مﺮﻓ ﯽﯾﺎﺳﺎﻨﺷ ترﺎﮐ ﺖﺷﻮﻧور ،ﺎﻤﺷ ﺖﺳاﻮﺧرد ﮫﺑ ﯽﮔﺪﯿﺳر رﻮﻈﻨﻣ ﮫﺑ ﮫﮐ ﺪﯿﺷﺎﺑ ﮫﺘﺷاد عﻼطا
ً
ﺎﻔﻄﻟ
هﺪﺷ ءﺎﻀﻣا و راﺪﺴﮑﻋ ﯽﻧﻮﻧﺎﻗﺪﯾﺎﺑ مﺮﻓ ﮫﻤﯿﻤﺿﺖﺳاﻮﺧرد .ﺪﺷﺎﺑ
2. تﺎﻋﻼطا ﮫﺑ ﯽﺳﺮﺘﺳد یاﺮﺑ ﯽﺼﺨﺷ هﺪﻨﯾﺎﻤﻧ ﮫﮐ ﺪﯿﺘﺴھ ﻞﯾﺎﻣ ﺮﮔاPHI ﯽﻧﺎﻣرد تﺎﻋﻼطا رﺎﺸﺘﻧا زﻮﺠﻣ مﺮﻓ ﺪﯾﺎﺑ ،ﺪﯿﺷﺎﺑ ﮫﺘﺷاد دﻮﺧ
CalOptima .ﺪﯿﻨﮐ ﻞﻣﺎﮐ ار .ﺖﺳا یو کراﺪﻣ ﺪﯿﯾﺎﺗ / ﯽﯾﺎﺳﺎﻨﺷ مﺰﻠﺘﺴﻣ ﺎﻤﺷ ﯽﺼﺨﺷ هﺪﻨﯾﺎﻤﻧ ﻂﺳﻮﺗ هﺪﺷ ﮫﺋارا یﺎھ ﺖﺳاﻮﺧرد
3. یاﺮﺑ ،ﺪﯿﺘﺴﯿﻧ ﻦﺌﻤﻄﻣ ﺪﯾراد مزﻻ ﮫﮐ ﯽﮐراﺪﻣ درﻮﻣ ردﺮﮔا .ﺪﯿﯾﺎﻤﻧ بﺎﺨﺘﻧا هﺪﺷ ﮫﺋارا ﺖﺴﯿﻟ زا ﺪﯿﻨﮑﯿﻣ ﺖﺳاﻮﺧرد ﮫﮐ ار ﯽﮐراﺪﻣ
ً
ﺎﻔﻄﻟ
نﺎﯾﺮﺘﺸﻣ تﺎﻣﺪﺧ ﺎﺑ ﮏﻤﮐ ﺖﻓﺎﯾردCalOptima هرﺎﻤﺷ ﮫﺑ1-888-587-8088 .ﺪﯾﺮﯿﮕﺑ سﺎﻤﺗ
4. ﺮﮔا ﺪﯿﻨﮐ ﮫﺟﻮﺗ
ً
ﺎﻔﻄﻟ ﺸﺨﺑﺮھردﯽ رﺎﺗ هدوﺪﺤﻣزاﺦﯾ ﺖﺳاﻮﺧرد ﻮﻀﻋ ،کراﺪﻣ ،ﺪﯾا هدﻮﺑ (هﺮﯿﻏ ﺎﯾ و ﺪﻣﺎﺘﻟا ،کرﺎﻧﻮﻣ ﺪﻨﻧﺎﻣ ) ﯽﻧﺎﻣرد ﮫﮑﺒﺷ
.ﺪﯾﺮﯿﮕﺑ سﺎﻤﺗ ﺰﯿﻧ ﯽﻧﺎﻣرد ﮫﮑﺒﺷ نآ ﺎﺑ ﺪﯾﺎﺑCalOptima ﯽﻧﺎﻣرد کراﺪﻣ ﻞﻣﺎﮐ ﯽﭙﮐ ﮫﺑ ﯽﺳﺮﺘﺳد ﮫﻧﻮﮕﭽﯿھ ﻦﯾا ﮫﺑ ﺮﮔا .دراﺪﻧ ﺎﻤﺷ
هﺎﮕﻧﺎﻣرد ﺎﺑ
ً
ﺎﻔﻄﻟ ﺪﯾراد زﺎﯿﻧ کراﺪﻣ ﮏﺷﺰﭘ ﺐﻄﻣ ﺎﯾﺪﯾﺮﯿﮕﺑ سﺎﻤﺗ.
5. ﺳاﻮﺧرد درﻮﻣ رد ﯽﺸﺳﺮﭘ ﺮﮔا ﺖ نﺎﯾﺮﺘﺸﻣ تﺎﻣﺪﺧ ﺎﺑ
ً
ﺎﻔﻄﻟ ،ﺪﯾراد دﻮﺧCalOptima نﺎﮕﯾار هرﺎﻤﺷ ﺎﺑ1-888-587-8088 رد
تﺎﻋﺎﺳ ﯽط ﮫﻌﻤﺟ ﺎﺗ ﮫﺒﻨﺷود یﺎھزور8 ﺎﺗ ﺢﺒﺻ5:30 ناﺮﺑرﺎﮐ .ﺪﯾﺮﯿﮕﺑ سﺎﻤﺗ ﺮﮭظ زا ﺪﻌﺑTDD/TTY ﺎﺑ ﺪﻨﻧاﻮﺘﯿﻣ نﺎﮕﯾار هرﺎﻤﺷ
1-800-735-2929 .ﺪﻨﻨﮑﯿﻣ ﺖﺒﺤﺻ ﺎﻤﺷ نﺎﺑز ﮫﺑ ﮫﮐ ﻢﯾراد ﯽﻧاﺪﻨﻣرﺎﮐ ﺎﻣ .ﺪﻨﯾﺎﻤﻧ ﻞﺻﺎﺣ سﺎﻤﺗ
6. ﺪﯾﺎﺑ ﺎﻤﺷ کراﺪﻣ ﺮﺘﻓد زا ار دﻮﺧCalOptima .ﻢﯿﻨﮑﯿﻣ لﺎﺳرا ﯽﺷرﺎﻔﺳ ﺖﺴﭘ ﻂﺳﻮﺗ ﺎﯾ و ﻢﯿﻨﮑﯿﻣ ﻞﯿﻤﯾا نﺎﺘﯾاﺮﺑ ار نآ ﺎﻣ ﺎﯾ ﺪﯿﻨﮐ ﺖﻓﺎﯾرد
ﺲﮑﻓ ﺎﺑ کراﺪﻣ لﺎﺳرا ﺖﺳاﻮﺧ ردﻮﺼﺗ ﮫﺑ طﻮﻨﻣﺐﯾ ﻂﺳﻮﺗ CalOptima کراﺪﻣ .ﺖﺳا ﮫﮐ ﯽﺳردآ ﮫﺑ ﻦﻣاو هﺪﺷ یراﺬﮔﺰﻣر رﻮﻄﺑ ار
ﮫﺑCalOptima .ﻢﯿﻨﮑﯿﻣ ﻞﯿﻤﯾا ﺪﯾا هدﺮﮐ ﮫﺋاراا ﺎﺑﻦﯾ لﺎﺣ CalOptima نﺪﺷ ﻢﮔ لﺎﺒﻗ رد ﯽﺘﯿﻟﻮﺌﺴﻣ ﮫﻧﻮﮕﭽﯿھPHI ﯽﺼﺨﺷ ﻞﯿﻤﯾا رد
.دراﺪﻧ
MCAL MM-18-142_Individual Request for Access to PHI Contained in DRS_F
Page 2 of 3
Rev. 09/18
ﯽﺻﻮﺼﺧ ﯽﻧﺎﻣرد تﺎﻋﻼطا ﮫﺑ ﯽﺳﺮﺘﺳد یاﺮﺑ ﯽﺼﺨﺷ ﮫﻣﺎﻨﺘﺳاﻮﺧرد(PHI)
ﺺﺨﺸﻣ هﺪﻧوﺮﭘ ﮏﯾ رد ظﻮﻔﺤﻣ (DRS)
:ﻮﻀﻋ مﺎﻧ :ﺪﻟﻮﺗ ﺦﯾرﺎﺗ
(هﺎﻣ/زور/لﺎﺳ)
:ﻦﻔﻠﺗ هرﺎﻤﺷ هرﺎﻤﺷCalOptima CIN :
عﻮﻧﺗﺎﻋﻼطاﯽﺼﺨﺷ هﺪﻧوﺮﭘ وﺰﺟ
ً
ﺎﻣﻮﻤﻋ ﮫﮐ ﯽ DRS رد ظﻮﻔﺤﻣ CalOptima ماﺪﮐ ﺪﯿھاﻮﺨﯿﻣ ﺪﯿﻨﮐ ﺺﺨﺸﻣ
ً
ﺎﻔﻄﻟ .ﺖﺳا هﺪﻣآ ﺮﯾز رد ﺖﺳا
ﯽط رد و ار تﺎﻋﻼطا زا ﮫﺘﺳدﭼ هﺪھﺎﺸﻣ ﯽﯾﺎﮭﺨﯾرﺎﺗ ﮫﺎﯾ : ﺪﯿﻨﮐ ﯽﭙﮐ
زﻮﺠﻣ
☐ ﯽﮑﺷﺰﭘ (یﺎھ)زﻮﺠﻣ ﺖﺳاﻮﺧرد
☐ د ﻞﺒﻗ زا (یﺎھ) زﻮﺠﻣﺎھورا (PA)
☐ ماﺪﻗا (یﺎھ) ﮫﯿﻣﻼﻋا
ناور ﺖﻣﻼﺳ ﮫﺑ طﻮﺑﺮﻣ کراﺪﻣ
☐ ناور ﺖﻣﻼﺳ یﺎﮭﺘﺳاﻮﺧرد در ﺎﯾ ﮫﯾﺪﯿﯾﺎﺗ
☐ ﺖﺒﻗاﺮﻣ ﺖﯾﺮﯾﺪﻣ یﺎﮭﺘﺷادﺎﯾ
ﺖﺒﻗاﺮﻣ ﺖﯾﺮﯾﺪﻣ
☐ ﺖﺒﻗاﺮﻣ ﺖﯾﺮﯾﺪﻣ یﺎﮭﺘﺷادﺎﯾ
☐ ﺖﺒﻗاﺮﻣ ﺖﯾﺮﯾﺪﻣ (یﺎھ) ﮫﻣﺎﻧﺮﺑ
☐ ﺖﺒﻗاﺮﻣ ﺖﯾﺮﯾﺪﻣ (یﺎھ) ﯽﺑﺎﯾزرا
یراﺪﺑﺎﺴﺣ /ﺎﻋدا
☐ ﯽﮑﺷﺰﭘ (یﺎھ)ﺎﻋدا کراﺪﻣ
☐ ﯽﯾوراد (یﺎھ)ﺎﻋدا کراﺪﻣ
نﺎﯾﺮﺘﺸﻣ تﺎﻣﺪﺧ
☐ ﻮﻀﻋ یﺎﮭﺳﺎﻤﺗ ﺖﺴﯿﻟ
نﺪﺷ ﻂﯾاﺮﺷ ﺪﺟاو
☐ نﺪﺷ ﻂﯾاﺮﺷ ﺪﺟاو کراﺪﻣ
☐ ﯽﻧﺎﻣرد ﮫﮑﺒﺷ ﺮﯿﯿﻐﺗ ﺎﯾ رﺎﮐدﻮﺧ صﺎﺼﺘﺧا
☐ (دﻮﺸﯿﻤﻧ ﻞﮑﯾﺪﻣ ءﺎﻀﻋا ﻞﻣﺎﺷ ) مﺎﻧ ﺖﺒﺛ یﺎﮭﻣﺮﻓ
ﺮﻈﻧ ﺪﯾﺪﺠﺗ و تﺎﯾﺎﮑﺷ(GARS)
☐ تﺎﯾﺎﮑﺷ (یﺎھ)هﺪﻧوﺮﭘ کراﺪﻣ
☐ ﺮﻈﻧ ﺪﯾﺪﺠﺗ (یﺎھ) هﺪﻧوﺮﭘ کراﺪﻣ
یرﺎﻤﯿﺑ ﺖﯾﺮﯾﺪﻣ و ﯽﺘﺷاﺪﮭﺑ شزﻮﻣآ
☐ ﯽﺘﺒﻗاﺮﻣ (یﺎھ)ﮫﻣﺎﻧﺮﺑ
☐ (ﺎھ) ﯽﺑﺎﯾزرا
☐ یﺎﮭﺘﺷاددﺎﯾیرﺎﻤﯿﺑ ﺖﯾﺮﯾﺪﻣ و ﯽﺘﺷاﺪﮭﺑ شزﻮﻣآ
تﺪﻣ ﺪﻨﻠﺑ ﯽﻧﺎﺒﯿﺘﺸﭘ و تﺎﻣﺪﺧ (LTSS)
☐ (ﺎھ) ﯽﺑﺎﯾزرا
☐ (ﺎھ)زﻮﺠﻣ
☐ هﺪﻧوﺮﭘ ﺖﯾﺮﯾﺪﻣ یﺎﮭﺘﺷادﺎﯾ
ناﺪﻨﻤﻟﺎﺳ هرﻮﻈﻨﻣ ﺪﻨﭼ تﺎﻣﺪﺧ ﮫﻣﺎﻧﺮﺑ(MSSP)
☐ (ﺎھ) ﯽﺑﺎﯾزرا
☐ ﺖﺒﻗاﺮﻣ (یﺎھ) ﮫﻣﺎﻧﺮﺑ
☐ عﺎﺟرا (یﺎھ)مﺮﻓ
☐ ﺖﻓﺮﺸﯿﭘ یﺎﮭﺘﺷاددﺎﯾ
☐ مﺎﻧ ﺖﺒﺛ مﺮﻓ
(یﺎھ) ﯽﺳردادﯽﺘﻟﺎﯾا
☐ ﯽﺘﻟﺎﯾا (یﺎھ) ﯽﺳرداد کراﺪﻣ
:مراد ار هﺪﺷ ﺮﮐذ یﺎﮭﺨﯾرﺎﺗ ﮫﺑ طﻮﺑﺮﻣ ﻖﺑاﻮﺳ ﯽﭙﮐ ﺖﺳاﻮﺧرد ﻦﻣ ﺎﺗ
(هﺎﻣ/زور/لﺎﺳ) (هﺎﻣ/زور/لﺎﺳ)
.ﺪﻧﻮﺸﯿﻣ ﯽﻘﻠﺗ ﻞﻣﺎﮐﺎﻧ هﺪﺸﻧ ﺮﮐذ ﺎﮭﻧآ رد ﺦﯾرﺎﺗ ﮫﮐ ﯽﯾﺎﮭﺘﺳاﻮﺧرد
:(ﺪﯿﻨﮐ بﺎﺨﺘﻧا ار ﯽﮑﯾ) ﺖﻓﺎﯾرد شور
☐ زا "ﯽﺼﺨﺷ" ﺖﻓﺎﯾرد CalOptima (ﺖﺳا ﯽﻣاﺰﻟا ﯽﯾﺎﺳﺎﻨﺷ کراﺪﻣ ﺖﻓﺎﯾرد نﺎﻣز رد)
MCAL MM-18-142_Individual Request for Access to PHI Contained in DRS_F
Page 3 of 3
Rev. 09/18
☐ﺖﺴﭘ:
ﺮﮭﺷ نﺎﺑﺎﯿﺧ /کﻼﭘ ﺖﻟﺎﯾا ﯽﺘﺴﭘ ﺪﮐ
☐ :(دﻮﺷ ﺪﯿﯾﺎﺗ ﮫﮐ ﯽﺗرﻮﺻ رد )ﺲﮑﻓ----------------------------------- ☐ :ﻞﯿﻤﯾا-------------------------------------
:(ﺪﯿﻨﮐ بﺎﺨﺘﻧا ار ﯽﮑﯾ) موﺰﻟ درﻮﻣ ﯽﯾﺎﺳﺎﻨﺷ کراﺪﻣ
☐ (..هﺮﯿﻏ ،ﺎﯾاﺰﻣ ترﺎﮐ ،ﺪﻟﻮﺗ ﯽھاﻮﮔ ،ﯽﮔﺪﻨﻧار ﮫﻣﺎﻨﯿھاﻮﮔ ؛ﺪﻨﻧﺎﻣ) هﺪﺷ ﮫﻤﯿﻤﺿ ﯽﯾﺎﺳﺎﻨﺷ ترﺎﮐ ﯽﭙﮐ
☐ دﻮﺷ یﺮﻀﺤﻣ ﺪﯿﯾﺎﺗ ﺪﯾﺎﺑ ﺎﻤﺷ ءﺎﻀﻣا ،هﺪﺸﻧ ﮫﻤﯿﻤﺿ ﯽﯾﺎﺳﺎﻨﺷ ترﺎﮐ ﺮﮔا.
راد ﺮﻀﺤﻣ:
راد ﺮﻀﺤﻣ ﮫﻧاوﺮﭘ هرﺎﻤﺷ:
ﺦﯾرﺎﺗ:
ءﺎﻀﻣا ﺶﺨﺑ:
)
،ﺪﯾﺎﺑ ﺖﺳاﻮﺧرد ﻦﯾا ﮫﺑ ﯽﮔﺪﯿﺳر رﻮﻈﻨﻣ ﮫﺑ ﮫﮐ ﻢﺘﺴھ هﺎﮔآ ﻦﻣ راﺪﺴﮑﻋ ﯽﻧﻮﻧﺎﻗ ﯽﯾﺎﺳﺎﻨﺷ ترﺎﮐ ﺖﺷﻮﻧور(ID) ،ﯽﻧﻮﻧﺎﻗ زﻮﺠﻣ ﯽﭙﮐ و ﺎﯾ ءﺎﻀﻣا
دﻮﺧ ﺮﻀﺤﻣ ﻂﺳﻮﺗ هﺪﺷ ﺪﯿﯾﺎﺗ هﺪﺷ ﻞﯿﻤﮑﺗ مﺮﻓ ﮫﻤﯿﻤﺿ ار(.ﻢﯾﺎﻤﻨﺑ
ﮫﮐ ﻢﻨﮑﯿﻣ ﺪﯿﯾﺎﺗ ﻦﻣ دﻮﺧ ءﺎﻀﻣا ﻂﺳﻮﺗ .ما هﺪﺷ ﮫﺟﻮﺘﻣ ار نآ مﻮﮭﻔﻣ و ما هدﺮﮐ ﮫﻌﻟﺎﻄﻣ
ً
ﻼﻣﺎﮐ ار مﺮﻓ ﻦﯾا
ﯽﻧﻮﻧﺎﻗ هﺪﻨﯾﺎﻤﻧ ﺎﯾ ﻮﻀﻋ ءﺎﻀﻣا
ﺦﯾرﺎﺗ
:ﻢﯿﻗ ﺎﯾ ﯽﻟو ءﺎﻀﻣا
:ﺦﯾرﺎﺗ
:ﻢﯿﻗ ﺎﯾ ﯽﻟو مﺎﻧ :ﺖﺒﺴﻧ
CalOptima :ﺪﻨﻧﺎﻣ ) ﺪﯾﺎﻤﻧ ﮫﺋارا ار دﻮﺧ ﯽﻧﻮﻧﺎﻗ کراﺪﻣ ﮫﮐ ﺪﻨﮐ ﺖﺳاﻮﺧرد ﮫﺘﺴﺑاوﻮﻀﻋ ﻢﯿﻗ /ﯽﻟو زا ﺪﻧاﻮﺘﯿﻣ ﯽﻧﻮﻧﺎﻗ رﻮﻄﺑ
. (..هﺮﯿﻏ و هﺎﮔداد ﻢﮑﺣ ،ﺪﻟﻮﺗ ﯽھاﻮﮔ
:ﯽﺼﺨﺷ هﺪﻨﯾﺎﻤﻧ-- رد ﺖﻟﺎﮐو ﺪﯾﺎﺑ ﺎﯾ .ﺪﯿﯾﺎﻤﻧ ﮫﺋارا ار دﻮﺧ ﯽﻧﻮﻧﺎﻗ کراﺪﻣ ﺪﯾﺎﺑ ﺪﯿﺷﺎﺒﯿﻣ ﯽﻓﻮﺘﻣ ﯽﺻو ﺎﯾ نﺎﺒﮭﮕﻧ ﮫﮑﻨﯾا تﺎﺒﺛارﻮﻈﻨﻣ ﮫﺑ درﻮﻣ
ﺪﯿﺷﺎﺑ ﮫﺘﺷاد ار دﺮﻓ ﯽﮑﺷﺰﭘ یﺮﯿﮔ ﻢﯿﻤﺼﺗ
مﺮﻓ ﻦﯾا
ً
ﺎﻔﻄﻟﺎﯾ
ً
ﺎﺼﺨﺷ ﯽﯾﺎﺳﺎﻨﺷ ترﺎﮐ ﯽﭙﮐ هاﺮﻤھ ﮫﺑ ار هﺪﺷ ءﺎﻀﻣا و ﻞﻣﺎﮐ ﺪﯿﻨﮐ ﺲﮑﻓ هﺪﺷ هداد هرﺎﻤﺷ ﮫﺑ ﺎﯾ هدﻮﻤﻧ لﺎﺳرا ﺮﯾز سردآ ﮫﺑ
CalOptima
Attn: Office of Compliance (Privacy)
505 City Parkway West, Orange, CA 92868
Fax: 1-714-481-6457
Unofficial Unless Stamped by Notary Public
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

2018-12 Indiv Requestfor AccesstoPHI F 508.ashx (CalOptima)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 11 March 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document