20% DISKWENTONG APLIKASYON SA CARE
MANGYARING GUMAMIT LANG NG DARK BLUE O ITIM NA TINTA
NUMERO NG ACCOUNT
PAKIBIGAY ANG NUMERO NG IYONG ACCOUNT PARA MAPABILIS ANG PAGPOPROSESO.
PANGALAN NG CUSTOMER (PANGALAN AT APELYIDO KUNG PAANO ITO NAKASULAT SA IYONG BILL)
ADDRESS APT/SPACE #
LUNGSOD PANGUNAHING TELEPONO
Pakikumpleto at pakibalik ang aplikasyong ito sa pamamagitan ng mail, fax, o mag-apply online sa socalgas.com/care.
Ipadala sa: SoCalGas M.L. GT19A1, P.O. Box 3249 Los Angeles, CA 90051-1249 o I-fax sa: (213) 244-4665
/ /
1
2
3
Kabuuang bilang ng mga tao sa iyong sambahayan (kabilang ang iyong sarili, iba pang taong nasa
hustong gulang, at mga bata):
1 2 3 4 5 6 Kung mahigit 6:
$0 – $34,480
$34,481 - $43,440
$43,441 - $52,400
$52,401 - $61,360
$61,361 - $70,320
HINDI (Kung hindi, ano ang iyong taunang kita ng
sambahayan bago ang mga pagkakaltas, kabilang ang
lahat ng miyembro ng sambahayan?)
Ikaw ba (o ang sinuman sa iyong sambahayan) ay nakatala sa alinman sa mga sumusunod na programa ng tulong?
OO (Kung oo, pakiitiman ang (mga) bilog
l
)
Kung mahigit $70,320, ilagay ang halaga sa dolyar dito
$
, .00
kada taon.
Pakimarkahan ang iyong mga pinagkukunan ng kita
Social Security
SSP o SSDI
Mga Pension
Interes o mga dividend mula sa savings, stocks, bonds,
o mga retirement account
Suweldo
Mga benepisyo sa kawalan ng trabaho
Mga insurance o legal settlement
Mga pagbabayad sa kapansanan o mga manggagawa
Suporta ng asawa o anak
Mga scholarship, grant, o iba pang tulong na ginagamit
para sa mga pang-araw-araw na gastusin
Kita sa pagpapaupa o royalty
Cash, iba pang kita, o tubo mula sa self-employment
Medi-Cal/Medicaid: Wala pang 65 taong gulang
Medi-Cal/Medicaid: 65 taong gulang o mas
matanda pa
Medi-Cal for Families A&B
Women, Infants and Children Program (WIC)
CalWORKs (TANF) o Tribal TANF
Head Start Income Eligible - Tribal Lang
Bureau of Indian Affairs General Assistance
CalFresh (Mga Food Stamp)
National School Lunch Program (NSLP)
Low Income Home Energy Assistance Program (LIHEAP)
Supplemental Security Income
Pahayag Pakibasa at lumagda sa ibaba.
Inihahayag ko na ang impormasyong ibinigay ko sa aplikasyong ito ay totoo at tama. Pumapayag akong magbigay ng patunay ng pagiging kwalipikado sa
CARE kung hihilingin ito sa akin. Sumasang-ayon akong ipaalam sa Southern California Gas Company (SoCalGas
®
) sa loob ng 30 araw kung hindi na ako
kwalipikadong makatanggap ng diskwento. Nauunawaan kong kung matatanggap ko ang diskwento nang hindi nagiging kwalipikado para dito, inaatasan
akong bayaran ang diskwentong natanggap ko. Nauunawaan kong maaaring ibahagi ng SoCalGas ang aking impormasyon sa iba pang utility o ahente
upang itala ako sa kanilang mga programa ng tulong.
LAGDA: PETSA:
X
- -
© 2020 Southern California Gas Company. Ang mga trademark ay pagmamay-ari ng mga kinauukulang may-ari ng mga ito.
Nakalaan ang lahat ng karapatan.
Ang programang CARE ay pinopondohan ng mga customer ng utility ng California at ibinibigay ng Southern California Gas Company
sa suporta ng California Public Utilities Commission. Ilalaan ang mga pondo ng programa batay sa kung sino ang mauuna hanggang
maubos ang mga naturang pondo. Maaaring baguhin o wakasan ang programang ito nang walang paunang abiso.
N20E0084A 0420 Source Code: 9B
Form 6491 TAG Meter: Residential
