Fillable 20 % DE DESCUENTO SOLICITUD DE APLICACIN DEL (SoCalGas)

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20 % DE DESCUENTO SOLICITUD DE APLICACIN DEL (SoCalGas)

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SOLICITUD DE APLICACIÓN DEL
20 % DE DESCUENTO
El programa de Tarifas Alternas para Energía en California
(California Alternate Rates for Energy, CARE) ofrece a los clientes
elegibles de SoCalGas
®
un 20 % de descuento en su factura de
gas natural mensual. El descuento se aplicará a las facturas de
gas natural mensuales luego de la fecha en que SoCalGas haya
aprobado la solicitud.
Por favor, envíe la solicitud completada por medio de alguno de
los métodos mencionados a continuación:
1) Visite el sitio web myaccount.socalgas.com o
socalgas.com/CARE. Su solicitud será procesada de manera
instantánea. (Para los clientes que tienen una cuenta de
facturación de SoCalGas).
2) Llame al 866-716-3452 en cualquier momento durante
las 24 horas del día. Por favor, tenga su número de cuenta
a mano.
3) Envíe el formulario completado y firmado por correo o fax
al 213-244-4665.
PÁGINA 1 DE 7
1
Incluye el Programa de Transición
de la Asistencia Social al Trabajo
Por cada miembro adicional del hogar, añada $8,960.
*Incluye el ingreso del hogar proveniente de todas las fuentes
antes de deducir los impuestos.
Cantidad de personas en el hogar Ingresos anuales totales
*
INGRESO MÁXIMO DEL HOGAR:
(efectivo del 1.º de junio de 2020 al 31 de mayo de 2021)
$34,480
$43,440
$52,400
$61,360
$70,320
$79,280
$88,240
1-2
3
4
5
6
7
8
PÁGINA 2 DE 7
Medi-Cal/Medicaid
Medi-Cal para Familias A y B
Programa para Mujeres, Infantes y Niños
(Women, Infants & Children, WIC)
CalWORKs (Asistencia Temporal para Familias Necesitadas,
TANF)1 o TANF Tribal
Ingresos que califican para el programa Head Start (solo Tribal)
Oficina de Asuntos Indígenas (asistencia general)
CalFresh (cupones de alimentos)
Programa Nacional de Almuerzos Escolares
(National School Lunch Program, NSLP)
Programa de Asistencia Energética para Hogares de Bajos
Ingresos (Low-Income Home Energy Assistance Program, LIHEAP)
Programa de Seguridad de Ingreso Suplementario
PROGRAMAS DE ASISTENCIA PÚBLICA
Si usted u otra persona de la casa reciben beneficios
de alguno de los siguientes programas:
O BIEN
HAY DOS FORMAS DE CUMPLIR CON
LOS REQUISITOS DEL PROGRAMA
CONDICIONES PARA PARTICIPAR:
1) Debe cumplir con los requisitos de elegibilidad
presentes en la tabla de arriba.
2) La factura de gas natural debe estar a su nombre y la
dirección debe ser su domicilio principal.
3) No debe figurar como dependiente en las
declaraciones de impuestos de otra persona que no
sea su cónyuge.
4) Debe volver a certificar su solicitud siempre que se lo
soliciten.
5) Debe notificar a SoCalGas dentro de un período de 30
días si ya no es elegible.
6) Es posible que le soliciten que verifique su elegibilidad
para el programa CARE.
PÁGINA 3 DE 7
OTROS PROGRAMAS Y SERVICIOS PARA LOS QUE
PUEDE SER ELEGIBLE:
R eciba mejoras par a su hogar
en ahorro de ener gía de manera
AYUDA PARA
gr atuit a que lo a yudará a ahorrar
socalgas.com/Mejoras
SU HOGAR
dinero y a vivir más cómodamen t e
1-800-331-7593
ASIGNACIÓN
Obt enga gas nat ural adicional a la
MÉDICA INICIAL
tas a inicial más baja si tiene una
AYUDA PARA
socalgas.com/Medico
af ec ción médica grave
NECESIDADES
1-866-431-3 517
MÉDICAS
Asistencia en el pago de la
AYUDA ENERGÉTICA
f actur a, asistencia con la factur a
PARA HOGARES DE
AYUDA CON
de emergencia y servicios de
BAJOS INGRESOS
SU FACTURA
climatización
1-866-675-6623
CALIFORNIA LIFELINE
Servicios telefónicos c on
Para obt ener más información,
AYUDA CON
des c uento par a clientes elegibles
c omuníquese con el pr oveedor
SU TELÉFONO
del servicio telefónico
PARA OBTENER MÁS INFORMACIÓN SOBRE
LA ASISTENCIA AL CLIENTE, LLAME A LOS
SIGUIENTES NÚMEROS:
English: 1-800-427-2200 한국어: 1-800-427-0471
Español: 1-800-342-4545 廣東話: 1-800-427-1420
FAX: 213-244-4665 Việt: 1-800-427-0478
Personas con discapacidad auditiva (TDD/TTY): 中文: 1-800-427-1429
1-800-252-0259 (disponible solo en inglés y español)
© 2020 Southern California Gas Company. Todas las marcas registradas pertenecen a sus respectivos propietarios. Todos los derechos reservados.
El programa CARE es financiado por los clientes de los servicios públicos de California y administrado por Southern California Gas Company bajo el
auspicio de la Comisión de Servicios Públicos de California (California Public Utilities Commission, CPUC). Los fondos del programa serán distribuidos
por orden de llegada hasta que ya no estén disponibles. Este programa puede ser modificado o cancelado sin previo aviso.
SOURCE CODE: 9Q LARGE FONT N20E0096A 0420
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- -
SOLICITUD DE APLICACIÓN DEL 20 % DE DESCUENTO
UTILICE SOLO TINTA DE COLOR AZUL OSCURO O NEGRO.
Complete y envíe esta solicitud por correo o fax, o envíela en línea
a través del sitio web socalgas.com/care.
Envíela por correo a SoCalGas M.L. GT19A1, P.O. Box 3249
Los Angeles, CA 90051-1249, o por fax al (213) 244-4665.
NÚMERO DE CUENTA
(PROPORCIONE SU NÚMERO DE CUENTA PARA ACELERAR
EL PROCESAMIENTO DE LA SOLICITUD).
NOMBRE DEL CLIENTE (NOMBRE Y APELLIDO TAL COMO APARECE
EN SU FACTURA)
DIRECCIÓN N.º DE APARTAMENTO/ESPACIO
CIUDAD
TELÉFONO PRINCIPAL
Cantidad total de personas que viven en su hogar
(incluidos usted, otros adultos y niños):
1 2 3 4 5 6
Si son más de 6 miembros:
PÁGINA 5 DE 7
1
$0 – $34,480
$34,481 - $43,440
$43,441 - $52,400
$52,401 - $61,360
$61,361 - $70,320
NO (Si su respuesta es no, ¿cuál es el ingreso anual de su
hogar antes de deducir los impuestos, incluyendo a todos
los miembros de su hogar?)
Si su ingreso es mayor que $70,320, ingrese el monto
en dólares aquí:
2
¿Se encuentra inscrito(a) (o alguna persona de su hogar)
en alguno de los siguientes programas de asistencia?
SÍ (Si su respuesta es sí, por favor, marque el o los círculos
que correspondan
l
)
Medi-Cal/Medicaid: menor de 65 años
Medi-Cal/Medicaid: 65 años o más
Medi-Cal para familias A y B
Programa para Mujeres, Infantes y Niños (WIC)
CalWORKs (Asistencia Temporal para Familias Necesitadas,
TANF) o TANF Tribal
Ingresos que califican para el programa Head Start
(solo Tribal)
Oficina de Asuntos Indígenas (asistencia general)
CalFresh (cupones de alimentos)
Programa Nacional de Almuerzos Escolares
(National School Lunch Program, NSLP)
Programa de Asistencia Energética para Hogares de Bajos
Ingresos (LIHEAP)
Programa de Seguridad de Ingreso Suplementario
$
,
.00
por año.
PÁGINA 6 DE 7
2
(continuación)
Por favor, marque sus fuentes de ingresos:
Seguro Social
Progama Suplementario Estatal (State Supplementary
Program, SSP) o Ingreso del Seguro Social por Incapacidad
(Social Security Disability Income, SSDI)
Pensiones
Intereses o dividendos de ahorros, acciones, bonos o
cuentas de jubilación
Sueldos o salarios
Beneficios de desempleo
Seguro o acuerdos legales
Pagos por discapacidad o compensación del trabajador
Manutención conyugal o infantil
Becas, subvenciones u otra asistencia usada para gastos
de subsistencia
Ingresos por alquileres o regalías
Efectivo, otros ingresos o ganancias de trabajo
independiente
3
Declaración. Por favor, lea y firme el texto que se presenta
a continuación.
Declaro que la información que he proporcionado en esta
solicitud es verdadera y correcta. Acepto proporcionar la
prueba de eligibilidad a CARE si es necesario. Acepto informar
a Southern California Gas Company (SoCalGas
®
) dentro de un
período de 30 días si ya no reúno los requisitos para recibir un
descuento. Entiendo que, si recibo el descuento sin reunir los
requisitos para hacerlo, se me exigirá que pague el descuento
que recibí. Entiendo que SoCalGas puede compartir mi
información con otros servicios o agentes para inscribirme en
sus programas de asistencia.
FIRMA
:
FECHA:
/ /
X
Source Code: 9Q
PÁGINA 7 DE 7
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