AW2-16
Prescribed by Secretary of State
Sections 141.063, 142.007,
Texas Election Code 2/09
PETITION FOR A PLACE ON THE CITY GENERAL ELECTION BALLOT
(PETICIÓN PARA QUE SU NOMBRE ESTE PUESTO EN LA BOLETA DE LA ELECCIÓN GENERAL DE LA CIUDAD)
Signing the petition of more than one candidate for the same office in the same election is prohibited.
(Se prohibe firmar la petición de más de un candidato para el mismo puesto oficial en la misma elección.)
Name of Circulator _________________ Page ____ of ____
COMPLETE ALL BLANKS. (LLENE TODOS LOS ESPACIOS EN BLANCO.)
You are hereby requested to place the name indicated below on the ballot for the next general election for the City of _____________________ for the office indicated.
(Por la presente se la solicita que el nombre del individuo indicado abajo esté puesto en la boleta para la próxima elección general de la Ciudad de _________________ para el puesto oficial indicado.)
Name (Nombre)¹ Address (Dirección) Office sought (Puesto oficial solicitado)²
Date Signed
(Fecha de Firma)
Signature
(Firma)
Printed Name
(Nombre en letra de molde)
Street Address (Including City, Texas, Zip)
(Dirección de Residencia (Incluye Ciudad, Estado, Código Postal))
County
(Condado)
Voter VUID Number³
(Núm. de VUID de Votante)
Date of Birth³
(Fecha de Nacimiento)
AFFIDAVIT OF CIRCULATOR (DECLARACION JURADA DE LA PERSONA QUE HACE CIRCULAR LA PETICION)
STATE OF TEXAS (ESTADO DE TEJAS) COUNTY OF (CONDADO DE)
_______________________________________
BEFORE ME, the undersigned, on this
___
/__
_
/
___
(date) personally appeared
(ANTE MI, el/la suscrito(a), en este
(fecha) compareció)
__________________________, (name of person who circulated petition) –
(nombre de la persona que hizo circular la petición) who being duly sworn, deposes and says: “I called each signer’s attention to the above
statements and read them to the signer before the signer affixed their signature to the petition. I witnessed the affixing of each signature. The correct date of signing is shown on the petition. I verified each signer’s registration status
and believe that each signature is the genuine signature of the person whose name is signed and that the corresponding information for each signer is correct.”
(quien, habiendo prestado el juramento correspondiente, declaró y dijo: “Llamé la
atención de cada firmante sobre la declaración citada y se la lei antes de que la suscribiera. Atestigüé cada firma, y la fecha correcta de las firmas consta en la petición. Verifiqué la situación de cada firmante en lo concerniente a su inscripción y creo que
cada firma es la auténtica de la persona cuyo nombre aparece firmado y que son exactos los datos correspondientes a cada firmante.”)
SWORN TO AND SUBSCRIBED BEFORE ME THIS DATE (JURADO Y SUSCRITO ANTE MI, CON ESTA
FECHA)
(SEAL)
X
___________________________________________
Signature of circulator
(Firma de la persona que hizo circular la petición)
X
_________________________________________________
Signature of officer administering oath�
(Firma del/de la funcionario(a) que le tomó juramento)�
X
____________________________________________
Title of officer administering oath
(Titulo oficial del/de la funcionario(a) que le tomó juramento)
INSTRUCTIONS AND FOOTNOTES ON BACK (AL DORSO: INSTRUCCIONES Y ANOTACIONES)
