Fillable 1422 Standard Header (Natural Resources Canada)

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1422 Standard Header (Natural Resources Canada)

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The 1422 Standard Header (Natural Resources Canada) form is 3 pages long and contains:

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Country of origin: CANADA
File type: PDF

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Public Works and Government
Travaux publics et Services
PROTECTED "B" when completed
Services Canada
gouvernementaux Canada
PROTÉGÉ « B » lorsque rempli
DEDUCTIONS FROM ANNUITY OR ANNUAL ALLOWANCE
RETENUES SUR LA PENSION OU L'ALLOCATION ANNUELLE
Énoncé de confidentialité
Provision of the personal information is required pursuant to the
La collecte des renseignements personnels est requise en vertu de
Department of Public Works and Government Services Act, para. 7(1)(d)
l’alinéa 7(1)d) et de l’article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux
and s.13 and will be used for the purpose of administrating the Public
publics et des Services gouvernementaux, à des fins d’administration de
Service Superannuation Act (PSSA). Refusal to provide the personal
la loi sur la Pension de la fonction publique (LPFP). Le refus de fournir les
information, or the provision of incorrect information may result in loss
renseignements personnels demandés, ou le fait de communiquer des
of benefits and/or delays in processing, incorrect pension estimates,
renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou
benefits, or statements. Personal information is protected, and only used
des retards dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les
and disclosed in accordance with the Privacy Act and as described in
estimations de pension, les avantages ou les relevés de pension. Les
Personal Information
Bank PWGSC
PCU 702
– Federal Pension
renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et
Administration. Under the Act, individuals have a right of access to their
communiqués que conformément à la Loi sur la protection des
personal information and request correction, if erroneous or incomplete.
renseignements personnels, et de la façon décrite dans le fichier de
renseignements personnels TPSGC PCU 702 - Administration des
pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de
consulter
leurs
renseignements
personnels
et
de
demander
des
corrections s’ils sont erronés ou incomplets.
This form must be completed electronically or in dark
ink using capital letters.
Ce formulaire doit être rempli électroniquement ou à
l'encre foncée en lettres majuscules.
Plan Member's Personal Information - Renseignements personnels du participant au régime
PRI - CIDP
Surname - Nom
Given Names - Prénoms
Pension No. - N° de pension
Date of Birth (YYYYMMDD)
Preferred Telephone No.
Preferred Language
Date de naissance (AAAAMMJJ)
N° de téléphone de préférence
Langue de préférence
English
French
Anglais
Français
Home Address - Adresse du domicile
Apt. No. - N° d'apt.
City - Ville
Province
Postal Code - Code postal
Country - Pays
Email Address (optional) - Adresse électronique (facultative)
Form No. - N° de formulaire
Case No. - N° de cas
FOR OFFICE USE ONLY
À L'USAGE DU
4
BUREAU SEULEMENT
PWGSC-TPSGC 1422 (01/2020)
STDHDR
Instructions for Printing - Aide à l'impression
Instructions
Clear Data - Effacer les données
1 4 2 2
FOR OFFICE USE ONLY - À L'USAGE DU BUREAU SEULEMENT
Form No. - N° de formulaire
PRI - CIDP
Pension No. - N° de pension
Deductions to be Taken
Retenues à prélever
Lisez attentivement les instructions à la page 4 avant
Carefully read the Instructions on page 4 before
de remplir le reste de ce formulaire.
completing the rest of this form.
This form must be completed to authorize deductions
Ce formulaire doit être complété afin d'autoriser des
from your annuity.
retenues sur votre pension.
To request that no deductions be taken from your
Pour demander qu'aucune retenue ne soit effectuée de
annuity, go directly to the Signature of Plan Member
votre pension, allez directement à la partie
section on page 3.
Signature du participant au régime à la page 3.
Policy Account or
Amount of Monthly
Plan
Certificate No.
Deduction from Annuity
Régime
N° de compte de la
Montant de la retenue
police ou du certificat
mensuelle sur la pension
1
Public Service Health Care Plan [PSHCP]
(See instruction 2 on page 4)
Régime de soins de santé de la fonction publique
[RSSFP] (voir l'instruction no. 2 à la page 4).
Continue
Continuer
Amend (application attached)
Modifier (demande ci-jointe)
Commence (application attached)
Commencer (demande ci-jointe)
Cancel (letter attached)
Annuler (lettre ci-jointe)
2
3
Other Deductions (please specify)
Autres retenues (veuillez préciser)
PWGSC-TPSGC 1422 (01/2020)
Government of Canada Workplace Charitable
Campaign (See instruction 3 on page 4)
Campagne de charité en milieu de travail du
gouvernement du Canada (voir l'instruction no. 3
à la page 4)
1 4 2 2
FOR OFFICE USE ONLY - À L'USAGE DU BUREAU SEULEMENT
Form No. - N° de formulaire
PRI - CIDP
Pension No. - N° de pension
Signature of Plan Member - Signature du participant au régime
Please check one of the following boxes: - Veuillez cocher une des cases suivantes :
I authorize these deductions from my annuity.
Je donne l'autorisation d'effectuer ces retenues sur ma pension.
I do not authorize any deductions to be taken from my annuity, understanding that my participation in all the aforementioned
plans will not continue as a pensioner. I will forward a letter to the Government of Canada Pension Centre confirming my wish
to cancel my coverage under these plans.
Je n'autorise aucune retenue sur ma pension et je comprends que ma participation à tous les régimes susmentionné
s ne
se poursuivra pas à
titre de pensionné
. Je ferai parvenir une lettre au Centre des pensions du gouvernement du Canada dans
laquelle je confirmerai mon intention d'annuler ma couverture dans le cadre de ces régimes.
Signature
Date
(Y-A M D-J)
PWGSC-TPSGC 1422 (01/2020)
1 4 2 2
DEDUCTIONS FROM ANNUITY OR ANNUAL ALLOWANCE
RETENUES SUR LA PENSION OU L'ALLOCATION ANNUELLE
INSTRUCTIONS
- To continue means there are no amendments to be made to
your coverage.
- To amend your coverage, you must also complete and attach
a PSHCP Pensioner Application form (TBS-006492).
- To commence coverage if you are not a member of the
PSHCP at the time your employment ends, you must apply for
coverage by completing the TBS-006492 form and attaching it
to this form.
- To cancel coverage, you must also attach a letter stating
that you wish to cancel your PSHCP coverage.
NOTE: Certain Agencies and Public Service Corporations do
not participate in the regular public service insurance
programs. Former employees of those Agencies or
Corporations cannot participate in the PSHCP as
pensioners. If you are a member who is currently employed
by an organization that does not participate
in the PSHCP, please contact your employer for information
concerning your eligibility to participate in a health care plan
for retirees.
PSHCP information and the monthly rates are available
at: Canada.ca/pension-benefits
3. Government of Canada Workplace Charitable
Campaign - Complete this block only if you currently have
such a deduction. This deduction will cease at the end of the
current calendar year if you do not complete a new pledge
form for the new campaign year.
1. Ce formulaire aide le Centre des pensions du
gouvernement du Canada (Centre des pensions) à répondre
à vos besoins lorsque vous terminez votre emploi et
commencez à recevoir votre pension mensuelle. Veuillez
remplir le formulaire et nous le retourner afin de signaler les
retenues que nous devons prendre de votre pension.
Le formulaire rempli doit être envoyé au
Centre des pensions. Conservez-en une copie pour vos
dossiers.
2. Protection du RSSFP - Si vous êtes déjà inscrit au
RSSFP et que vous souhaitez maintenir votre protection
après la retraite, vous devez autoriser que les primes
mensuelles nécessaires soient déduites de votre pension. Si
ces retenues ne sont pas autorisées, votre protection sera
annulée.
Pour nous assurer de bien comprendre votre intention de
continuer, de modifier, de commencer ou d'annuler votre
couverture, veuillez cocher la case appropriée du bloc 1 à la
page 2 :
- Continuer signifie qu'il n'y a aucune modification à
apporter à votre protection.
- Pour modifier votre protection, vous devez également
remplir et joindre un formulaire TBS006492 (RSSFP
Demande du pensionné).
- Pour commencer la protection si vous n'êtes pas membre
du RSSFP au moment où votre emploi prend fin, vous devez
présenter une demande de protection en remplissant le
formulaire TBS006492 et en le joignant au présent
formulaire.
- Pour annuler votre protection, vous devez également
joindre une lettre indiquant que vous souhaitez annuler votre
protection du RSSFP.
REMARQUE : Certains organismes et certaines sociétés de
services publics ne participent pas aux programmes
d'assurance normaux de la fonction publique. Les anciens
employés de ces organismes et sociétés ne peuvent pas
participer au RSSFP à titre de pensionnés. Si vous êtes
un participant qui travaille actuellement pour un organisme
qui ne participe pas au RSSFP, veuillez communiquer avec
votre employeur pour obtenir des renseignements sur votre
admissibilité à participer à un régime de soins de santé pour
les pensionnés.
Les renseignements sur le RSSFP et les taux mensuels
sont disponibles à l'adresse : Canada.ca/
pensionavantages
3. Campagne de charité en milieu de travail du
gouvernement du Canada - Remplissez ce bloc
seulement si vous avez déjà une telle retenue. Cette
retenue cessera à la fin de l'année civile en cours si
vous ne remplissez pas un nouveau formulaire de don
pour la nouvelle année de campagne.
PWGSC-TPSGC 1422 (01/2020)
1.This form helps the Government of Canada Pension Centre
(Pension Centre) to meet your needs as you end your
employment and start receiving your monthly pension.
Complete the form and return it to us to show which
deductions to take from your pension.
The completed form must be sent to
the Pension Centre. Retain a copy for your
records.
2.PSHCP Coverage - If you are already enrolled in the
PSHCP and you wish to continue coverage after retirement,
you must authorize that the necessary monthly premiums be
deducted from your annuity. If these deductions are not
authorized, your coverage will be cancelled.
7REHVXUHZHXQGHUVWDQG\RXULQWHQWLRQWRHLWKHUFRQWLQXH
DPHQGFRPPHQFHRUFDQFHOFRYHUDJHSOHDVHFKHFNWKH
DSSURSULDWHER[LQEORFNRQSDJH
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1422 Standard Header (Natural Resources Canada)

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Completed 3 June 2021

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