STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES
PROGRAMA DE SERVICIOS DE APOYO EN EL HOGAR (IHSS)
EXENCIÓN DE TIEMPO EXTRA PARA PARIENTES PROVEEDORES QUE VIVEN EN EL HOGAR
Proveedor Número__________________________
NOMBRE DEL PROVEEDOR:
Parte A: REQUISITOS DEL PROVEEDOR
A partir del 1º de febrero, 2016, la ley del Estado (Sección 12300.4 del Código de Bienestar Público e Instituciones)
limita el máximo número de horas por semana que un proveedor de IHSS/WPCS (Waiver Personal Care Services -
Servicios de Cuidado Personal por Exención) puede trabajar en una semana laboral. Un proveedor de IHSS/WPCS
recibirá pago de tiempo extra si trabaja más de 40 horas a la semana, pero los proveedores no deberán trabajar
más de 66 horas a la semana para beneficiarios de IHSS y WPCS combinados.
Para los miembros de la familia, el Programa de IHSS ha creado una exención al máximo de 66 horas por semana
laboral para los proveedores de IHSS para permitirles trabajar hasta un máximo de 90 horas por semana laboral y
hasta un máximo de 360 horas por mes. Para poder ser elegible para esta exención, usted tiene que cumplir con
las siguientes tres (3) condiciones el 31 de enero, 2016, o antes de esa fecha.
Usted tiene que proporcionar servicios de IHSS para dos o más beneficiarios de IHSS.
Usted tiene que vivir actualmente en el mismo hogar que los beneficiarios de IHSS para los cuales
proporciona servicios.
Usted tiene que tener un parentesco con los beneficiarios de IHSS a los cuales les proporciona servicios; es
su padre/madre, padrastro/madrastra, padre/madre adoptivo o abuelo o es su tutor legal.
Con esta exención, usted no puede trabajar más de 90 horas por semana laboral o más de 360 horas por mes. Si
usted trabaja hasta estos máximos para sus beneficiarios y a sus beneficiarios de IHSS todavía les quedan horas,
entonces sus beneficiarios de IHSS tendrán que contratar a otro proveedor de IHSS para que trabaje el resto de
sus horas de IHSS.
Por favor, complete la Parte B de este formulario y proporcione toda la información para verificar que usted cumple
con los tres (3) requisitos mencionados anteriormente para calificar para esta exención como un pariente proveedor
que vive en el hogar.
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INSTRUCCIONES: Usted tiene que completar la siguiente información acerca de la dirección donde reside y la
dirección donde recibe el correo y luego debe completar la tabla para los beneficiarios para los cuales proporciona
servicios.
1. Dirección de donde reside: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. Dirección de donde recibe el correo: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________---____________
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Parte B: INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR & BENEFICIARIO
Proveedor Número__________________________
ABC
Información del beneficiario
Nombre Número del caso
Relación/parentesco
con el beneficiario
¿Vive este beneficiario
con usted en la misma
residencia?
Por favor conteste Sí o No
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
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Proveedor Número__________________________
Declaro que cumplo con todos los requisitos para calificar para esta exención. También declaro que toda la
información que he proporcionado en este formulario es verdadera y correcta según mi leal saber y
entender. Entiendo que esta información se verificará cuando se lleve a cabo la revaluación de mi
beneficiario de IHSS para determinar si todavía califico para esta exención. Estoy de acuerdo a cumplir con
todos los requisitos para tiempo extra de acuerdo a esta exención. Si ya no cumplo con los tres (3)
requisitos para esta exención, ya no calificaré para esta exención y tengo que inmediatamente avisarle al
Condado. Entiendo que entonces estaré sujeto a las restricciones existentes para el límite de tiempo extra.
FIRMA DEL PROVEEDOR: FECHA:
NOMBRE DEL PROVEEDOR ESCRITO CON LETRA DE MOLDE:
STAFF NAME: DATE:
NOTES:
FOR STATE USE ONLY
LA SIGUIENTE SECCIÓN ES PARA USO DEL ESTADO SOLAMENTE.
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