INFORMACIÓN SOBRE LA LEY DE REDUCCIÓN DE TRÁMITES Y LA LEY DE PRIVACIDAD
FORMULARIO DE VA
ABR 2017
10-10EZ
Continúa ...
Brinde información sobre lo siguiente:
• Ingreso bruto anual proveniente del empleo, excepto el ingreso de establecimientos agrícolas, ranchos, propiedades o negocios.
Incluya sus salarios, bonificaciones, aguinaldos, indemnización por despido y demás beneficios acumulados y la información del
salario de sus hijos que pudiera haberse usado para pagar los gastos del hogar.
• Ingreso neto de su establecimiento agropecuario, rancho, propiedades o negocios.
• Otros ingresos, como el ingreso por jubilación y por pensión, por jubilación del Seguro Social y del Seguro Social por Discapacidad,
beneficios compensatorios por incapacidad de VA, desempleo, enfermedad de pulmón negro, donaciones en efectivo, intereses y
dividendos, incluidas ganancias exentas de impuestos y distribuciones de las Cuentas Individuales de Retiro (IRA, por sus siglas en
inglés) o rentas anuales.
Sección V - Ingreso bruto anual del año calendario anterior del Veterano, cónyuge e hijos a cargo.
No brinde la siguiente información:
Donaciones de organizaciones de ayuda, bienestar o beneficencia, tanto públicas como privadas; Ingreso de Seguridad Suplementario
(SSI, por sus siglas en inglés) y pagos asistenciales de una agencia gubernamental; ganancia derivada de la venta ocasional de una
propiedad; devolución del impuesto sobre la renta, interés reinvertido en Cuentas Individuales de Retiro (IRA, por sus siglas en inglés);
becas y subsidios para la educación; pagos por operaciones de socorro en desastres; reembolso por pérdida por accidente; préstamos;
pagos basados en la Ley de Indemnización por Exposición a Radiaciones; pagos compensatorios por exposición al agente naranja;
Ingreso por la Ley de Resolución de Reclamaciones Territoriales de las Personas Originarias de Alaska, pagos al padre o madre
adoptivos; montos en cuentas conjuntas en bancos e instituciones similares adquiridos por fallecimiento del otro cotitular; compensación
a personas de ascendencia japonesa según la Ley Pública 100-383; valor de rescate en efectivo del seguro de vida; ganancias totales de la
póliza del seguro de vida de un veterano; y pagos recibidos bajo el programa de asistencia provisional de Medicare.
Section VI - Previous Calendar Year Deductible Expenses.
Report non-reimbursed medical expenses paid by you or your spouse. Include expenses for medical and dental care, drugs,
eyeglasses, Medicare, medical insurance premiums and other health care expenses paid by you for dependents and persons for
whom you have a legal or moral obligation to support. Do not list expenses if you expect to receive reimbursement from insurance
or other sources. Report last illness and burial expenses, e.g., prepaid burial, paid by the Veteran for spouse or dependent(s).
Sección VII - Presentación de la solicitud.
¿A dónde envío mi solicitud?
Envíe por correo la solicitud original y los documentos complementarios a Health Eligibility Center, 2957 Clairmont Road, Suite 200
Atlanta, GA 30329.
La Ley de Reducción de Trámites de 1995 nos exige notificarle que la recopilación de esta información se efectúa conforme a los requisitos de
autorización especificados en la sección 3507 de la Ley de Reducción de Trámites de 1995. Esta ley nos prohíbe realizar o promover la recopilación de
datos para efectuar un trámite que no exhiba un número de control vigente emitido por la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas
en inglés). Asimismo, usted no estará en la obligación de responder a tal solicitud de información bajo esas circunstancias. Se calcula que una persona
en general tardará 30 minutos en promedio para completar este formulario, incluido el tiempo que le tomará leer las instrucciones, reunir la información
necesaria y completar el formulario.
Información sobre la Ley de Privacidad: VA le solicita que proporcione la información en este formulario según lo dispuesto por el Título 38 del U.S.
C., Secciones 1705,1710, 1712 y 1722, a fin de determinar si usted reúne los requisitos para recibir los beneficios médicos. La información que usted
proporcione estará sujeta a verificación desde su presentación inicial a través de un programa de cotejo electrónico. VA puede divulgar la información
presentada en su formulario conforme a lo permitido por la ley. VA puede divulgar la información para efectuar “actividades de rutina” según lo descrito
por la Ley de Privacidad sobre las notificaciones de los sistemas de registros y conforme con la Notificación sobre Prácticas de Privacidad de la
Administración de Salud de Veteranos (VHA, por sus siglas en inglés). No es obligatorio proporcionar la información solicitada. Sin embargo, si omite
alguno o todos los datos que se solicitan, esta acción retrasará su trámite o se le denegará su solicitud de beneficios de atención médica. No facilitar esta
información no afectará cualquier otro beneficio a los que usted tenga derecho. Si proporciona a VA su número de Seguro Social, VA lo usará para
administrar sus beneficios de VA. Asimismo, VA podrá utilizar esta información para identificar a Veteranos y a personas que reclaman o reciben
beneficios de VA y sus registros y para otros fines autorizados y exigidos por ley.
Sección IV - Información de personas a su cargo: Comprenden la información de las siguientes personas:
•
Su cónyuge, aunque no vivan juntos, siempre y cuando usted haya contribuido en la manutención en el último año calendario.
• Sus hijos biológicos, hijos adoptivos e hijastros que no estén casados y son menores de 18 años, o tienen entre 18 años y menos
de 23 y asisten a la escuela secundaria superior, universidad o escuela vocacional (tiempo parcial o completo) o que se
encuentran incapacitados para mantenerse por sí mismos antes de los 18.
• Contribuciones para la manutención infantil. Las contribuciones comprenden los pagos de matrícula o vestimenta o pagos de facturas médicas.
1.
Usted o la persona a quien otorgó el poder de representación debe firmar y fechar el formulario. Si usa una “X” para firmar, 2
personas que usted conoce deberán ser testigos de su firma. Estas personas deben firmar el formulario y escribir con letra
imprenta su nombre. Si no firma y fecha el formulario correctamente, VA se lo devolverá para que lo complete.
2.
Adjunte a su solicitud todas las hojas adicionales, una copia de los documentos complementarios y la carta poder.
