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1 RENSEIGNEMENTS GNRAUX 2 DESCRIPTION DE LACTIVIT (Université du Québec à Chicoutimi)

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SRH – demande_perfectionnement_spp Mise à jour : Février 2016
DEMANDE DE PERFECTIONNEMENT
Syndicat des professionnelles
et professionnels de l’UQAC
1 – RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Nom et prénom : _________________________________
Téléphone : _______________________________________
Matricule : ________________________________________
Unité administrative : _________________________
Fonction : ________________________________________________________________________________________________
2 – DESCRIPTION DE L’ACTIVITÉ
Nature de l’activité :
Poursuite d’un diplôme
Stage d’étude
Session de formation
Colloque
Autre : ________________________
Titre de l’activité :
____________________________________________________________________________________
Nom de l’organisme dispensant l’activité : _____________________________________________________________
Date : du ___________________ au _______________________
Frais d’inscription : ________________
Lieu : ____________________________________________________________________________________________
Important – Précisez la relation entre votre fonction et cette activité :
Frais de séjour : Mode d’hébergement: __________________ Coût d’hébergement : ______________
Mode de transport : ____________________ Coût du transport : _______________
Coût des repas : ______________
Autres frais : ________________________________________ ______________
Montant total de la demande : (inscription + séjour) ________________
3 – ABSENCE
Demande de libération si nécessaire :
Sans solde
Remise de temps
Période d’absence : du _____________________ au _____________________
Nombre d’heures : _____ / semaine OU _____ / jour de _____ / heure à _____ / heure
4 – SIGNATURE DU SALARIÉ
Signature du salarié : __________________________________ Date : _______________________________________
5 – SIGNATURE DU SUPÉRIEUR IMMÉDIAT
Commentaires du supérieur immédiat:
Signature : __________________________________________ Date : _______________________________________
6 – DÉCISION ET RECOMMANDATION DU COMITÉ DE PERFECTIONNEMENT
Signature: ___________________________________________ Date : _______________________________________
Date de réception: _________________ Montant alloué : _________ Initiales : __________________
Joindre la documentation
relative à l'activité de
perfectionnement
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