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FORMULARIO DE QUEJA DE TÍTULO VI DISCRIMINATION
Envíe por correo, fax o correo electrónico este formulario firmado a:
City of Fort Worth Human Relations Department
200 Texas Street
Fort Worth, Texas 76102
(817) 392-7525 Fax: (817) 392-7529
Email: FWHRC@fortworthtexas.gov
Apellido Nombre
Dirección de envio Ciudad Estado Código postal
Teléfono
Alternativo teléfono Correo electrónico
Indique la base de su queja:
Raza Age Origin Nacional
Color Sexo Incapacidad
Eatado de Ingresos
Potencialidad Limitada en Inglés
Religión
Fecha y lugar de la presunta acción (es) discriminatoria (s). Incluya la fecha más temprana de discriminación y la
fecha más reciente de discriminación
¿Cómo te discriminaron? Describa la naturaleza de la acción, decisión o condiciones de la supuesta
discriminación. Explique lo más claramente posible qué sucedió y por qué cree que su estado protegido (base)
fue un factor en la discriminación. Incluya cómo otras personas fueron tratadas de manera diferente a usted.
(Adjunte páginas adicionales, si es necesario)
La ley prohíbe la intimidación o represalia contra cualquier persona porque ha actuado o participado en acciones
para garantizar los derechos protegidos por estas leyes. Si siente que ha recibido represalias, aparte de la
discriminación alegada anteriormente, explique las circunstancias a continuación. Explique qué acción tomó y
cuál cree que fue la causa de la presunta represalia. (Adjunte páginas adicionales, si es necesario)
Nombres de la (s) persona (s) responsable (s) de la (s) acción (es) discriminatoria (s): ¿Quién cree que lo discriminó?
Incluya el nombre, dirección y número de teléfono de la (s) persona (s) u organización que usted cree que es responsable
de la acción discriminatoria
Nombre Dirección Teléfono
1.
2.
3.
4.
Nombres de personas
(testigos, compañeros de trabajo, supervisores u otros) a quienes podemos contactar para
obtener información adicional que respalde o aclare su reclamo: (Adjunte páginas adicionales, si es necesario)
¿Ha presentado o tiene la intención de presentar una queja sobre el asunto prsente en cualquiera de las
siguientes agencias? Si afirma que si, proporcione las fechas de la(s) presentación(es) de queja(s). Marque
todo lo que corresponda:
U. S. Department of Transportation
Federal Highway Administration
Federal Transit Administration
Federal Aviation Administration
Office of Federal; Contract Compliance Programs
U.S. Equal Employment Opportunity Commission
U.S. Department of Justice
Otro:
¿Ha discutido la queja con algún representante de SMBR o COA? En caso afirmativo, proporcione el nombre, el
cargo y la (s) fecha (s) de discusión.
Explique brevemente qué remedio o acción está buscando para la supuesta discriminación.
Proporcione información adicional y / o fotografías, si corresponde, que considere que ayudarán con una
investigación.
No podemos aceptar una queja sin firma. Firme y feche el formulario de queja a continuación.
Firma Fecha
SÓLO PARA USO DE OFICINA
Date Complaint Received: Processed By:
Case #:
Referred To: Date Referred:
USDOT FHWA FTA FAA
OFCCP US EEOC USDOJ Other
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Completed 12 July 2020

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